点击显示 收起
摘要： 医学生的临床实习阶段，正是学习临床技能和培养临床思维的重要阶段，神经内科学专业性较强，具有独特的“先定位，后定性”的诊断思路。为了使学生们在临床实习阶段掌握正确的临床技能，尽快完成由医学生思维向临床医师思维的过渡，本文介绍了我院小儿神经内科临床实习的教学经验：首先，要注重学生问诊技巧和与病人沟通能力的培养，善于归纳总结；其次，强化训练神经系统查体，培养定位诊断的思路，并在查体中把“爱伤观念”传授给学生；第三，紧紧抓住临床教学查房环节，以培养神经科基本诊断思路和横向分析的能力。
关键词： 小儿神经内科；临床实习；教学管理
神经病学是从内科学中派生的学科，是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的一门临床医学学科。其专业性较强，具有独特的“先定位，后定性”的诊断思路。医学生的临床实习阶段，正是学习临床技能和培养临床思维的重要阶段。经过多年的临床教学，不断总结和探索，并根据神经内科的专业特点和临床教学要求，我们体会到，要进行好神经内科的临床实习，掌握神经系统疾病的特殊思维方式，必须做好以下几个方面。
1 问诊是神经科医生的基本功，注重培养学生的问诊技巧
问诊是医生通过询问，了解患者的首发症状、伴随症状、发病时间、发病诱因及疾病的发展过程等临床资料。由于神经病学专业性强，患者病史大多较长，且症状多样复杂，医学生进入临床实习后，遇到的第一个难题就是不会问诊，无话可问，或者问了许多却无重点，不知所云。那么，作为医学生如何掌握问诊的技巧呢？首先，要充分了解问诊的重要性，而且问诊要全面。要成为一名优秀的医生，必须了解患儿和患儿家属的心态，赋予爱心和同情心，才能很好地与病人沟通，问诊的方法和技巧与获得病史资料的数量和质量密切相关。问诊时应以理论知识为基础，针对疾病特点来问，注意重点问诊和鉴别问诊等。除询问现病史外，应注意询问患儿的生产史、母妊娠期情况、发育喂养史及既往病史和家族史，为分析判断提供更多的依据。通过问诊发现的主要问题也是查体的重点，更是进行实验室检查的直接依据，问诊水平越高滥用辅助检查就越少。其次，要善于归纳总结。儿科大夫面向的是儿童这一特殊人群，其病史资料主要来源于父母和家人，家长文化程度的高低和社会背景存在较大的差异，表达和叙述能力千差万别，善于归纳总结的医生，能在大量零散的叙述中抓住重点，获取与疾病相关的宝贵信息。实习生问诊时，带教老师要仔细听，等学生问完后，带教老师再亲自问诊，这时学生就会发现差距。比如：对于惊厥患者应注意询问惊厥时是否发热、有无诱因、惊厥发作的时间、形式、频率、伴随症状以及发作后状态等。通过反复练习使实习生逐步掌握问诊的基本内容和方法。
2 查体是神经科医生的另一基本功，是定位诊断的关键
查体是神经内科医生对患儿进行的物理检查，通过查体可以进行定位诊断，查体需通过反复多次的实践才能掌握。儿童的查体与成人截然不同，不同的年龄正常标准不一样，如小儿的头围、体重、血压等随年龄不同而不同。而且婴幼儿不能表达，也不能配合检查，这就需要儿科大夫特别有爱心和耐心，要想查体顺利进行，必须先学会“哄孩子”。对于不能肯定的体征要反复多次检查，而且查体手法要轻柔、得当，不好检查的体征放在最后查。带教老师可先做示范，动作要温柔，语言要和蔼，注意自己的一言一行，把对病人的关心和爱护溶化在整个过程中，并把“爱伤观念”传授给学生。冬天查体前先暖暖手，孩子哭闹时抱起来哄哄，这些都会给学生们留下深刻的印象，并将把对病人的关爱带到未来的医疗实践中。另一方面，还需要让学生们了解神经系统查体的主要内容：一般情况、神志、步态和构音；十二对脑神经的检查；共济检查；肌力、肌张力、深浅反射检查；感觉系统的检查和脑征、脑膜刺激征的检查等。可先让学生进行查体，带教老师要仔细观察，随时纠正不正确的手法，示范正确手法。对较难掌握的十二对脑神经和共济检查，把阳性体征和阴性体征进行比较，加深印象。如脊髓病变，可先让学生查体，老师再根据运动、反射和感觉平面确定脊髓病变部位，引导学生进行定位诊断，使学生掌握正确的临床技能，尽快完成由医学生思维向临床医师思维的过渡。
3 紧紧抓住临床教学查房环节，培养神经科基本诊断思路
临床思维的概念就是指在临床医疗实践工作中确定疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案以及判断预后的思维过程，这也是医生认识和研究疾病的全过程。采集病史和体格检查是全过程的开始和基础，通过病史的采集和查体，再进行必要的辅助检查，将所有获得的资料结合医生的理论知识和临床经验，经过综合分析、对比、推理等，对疾病做出理性的判断，得出初步的诊断。根据诊断制定一系列相应的治疗措施，治疗后严密观察病情变化和治疗效果，进一步使原诊断得到验证。如此反复多次，对疾病的发生、发展和结局才能深入的了解。因此，临床思维过程也是从理论到实践，从实践到认识，再实践、再认识的过程。学生对疾病的了解是从书本和课堂中获得的，这和临床实践有较多差距，在实习阶段，面对大量的临床资料，往往不知道如何将理论与实践相结合，不能从纵向思维转换到横向思维。临床实习阶段的教学查房，正是帮助学生逐步建立临床思维的方法。我们认为教学查房是查房中进行的教学活动，既是查房，又是教学。教学查房的内容可以是神经科常见的症状，如头痛、惊厥、四肢无力；也可是常见的疾病，最好选择典型病例，如癫痫、脊髓炎、急性多发性神经根炎等，由教师引导学生围绕疾病主线进行定位、定性分析，逐步建立神经系统疾病的诊断思路。除了要有纵向分析能力，培养横向分析能力也十分重要，加强横向思维，可以提高医学生对各种疾病的综合分析和判断能力。
4 总结
近几年来，我们结合神经系统疾病的特点和学生反映的主要问题，注重培养学生的问诊技巧和与病人沟通的能力以及强化训练神经系统查体，并紧紧抓住临床教学查房的环节，逐渐培养学生建立了神经科“先定位，后定性”基本诊断思路。尤其是问诊技巧的培养，增加了医患之间的沟通，使许多学生成为患儿的良师益友，与患儿家长建立了深厚的友谊，并将把这种能力带到未来的医疗实践中，使学生受益终生。
（首都医科大学附属北京儿童医院神经内科与康复中心，北京 100045）