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摘要： 目的 探讨累计扣分制在医疗质量管理中的作用。方法 先将每项病案质量缺陷根据其性质及严重程度量化定分，然后规定每个医师一个季度的最高允许扣分值，超过最高允许扣分值的医师到质量管理科和医务科脱产跟班学习1个月。结果 缺陷发生率由实施时的平均每份病案1.25条降至目前的0.68条，下降了45.6%（P＜0.01）。结论 累计扣分制在医疗管理中具有良好的作用，值得继续探讨和完善。
关键词： 累计扣分制；质量管理；效果
随着医疗纠纷举证倒置的实施，医疗病案管理的重要性越来越受到重视。据统计，医疗赔偿中只有20%是由于技术能力限制所造成的，其余80%与病案缺陷有关，也就是说，大部分赔偿是由于没有能够提供足以证明医院没有诊疗缺陷的证据而造成的。我们对多年来的病案缺陷进行分析发现，入院记录、病志等上级医师未及时修改签字、诊疗计划不完善、签字告知制度未落实等9项占了病案总缺陷的81.84%，其余36项缺陷只占了18.16%。为尽量减少病案缺陷，按照管理学的“2/8”原则，我们对这9项制度引入了累计扣分控制方法控制缺陷发生率，起到了一定的作用。
1 措施与方法
2004年1月开始，我们对病案质量缺陷项目进行全面统计分析，在48项病案质量缺陷中，有9项缺陷占病案总缺陷的81.84%，见表1。将此9项病案质量缺陷作为重点控制对象，根据每条缺陷对病案质量影响的严重程度［1］给予一个分值。病历缺陷：轻度1条0.5分、中度1条1分、重度1条2分；诊疗缺陷：轻度1条2分、中度1条4分、重度1条6分。每个月对每个医师的病历进行检查，根据缺陷项目和程度进行扣分并存档，每季度累计每位临床医师的扣分值，然后根据统计学百分位数法算出P99，通过前3季度的试运行，初步确定最高允许扣分值为每季度25分，对于累计积分超过允许值的医师必须到医务科和质量管理科跟班学习1个月后上岗，以后根据病案质量改进情况，再针对性采取具体措施，希望通过一定时间把病案质量缺陷达到最小化。 表1 实施累计扣分制前医疗缺陷现状
2 结果
2004年10月正式开始实施，抽查全院在架和终末病历总数153份，共发现缺陷191项，平均每份病案缺陷1.25条，12月份抽查全院在架和终末病历372份，共发现缺陷234条。部分项目的变化情况，见表2。结果提示病历未及时完成和上级医师查房不到位2项无明显好转。2005年3月再次抽查全院在架和终末病历443份，共发现缺陷303条，平均每份病历0.68条，部分项目的变化情况，见表3。结果提示病历未及时完成现象有了明显好转，但上级医师查房仍无明显好转。我们通过质量讲评会对此单项问题进行分析，认为其原因有3点：（1）上级医师认识不到位；（2）上级医师工作忙，容易遗漏；（3）下级医师没有及时向上级医师报告。针对这些问题，医院采取了相应的控制措施：（1）聘请老专家督促检查；（2）建立下级医师报告制度，效果正在观察中。表2 实施累计扣分制3个月后部分医疗缺陷变化情况 表3 实施累计扣分制6个月后部分医疗缺陷变化情况
3 讨论
随着医疗纠纷举证倒置的实施，医疗病案的重要性越来越受到重视。过去对病案质量管理多采用病案甲级率来表示，但病案甲级率是多个指标组合而成，混杂因素较多，受所查病历份数的多少影响较大，难以发现病案缺陷的关键因素，难以实行单因素对比控制。加之目前部分医院的考核制度是对缺陷病案实行经济处罚后不再追究，造成了个别医师的某些质量问题屡罚屡犯，同一个问题长期得不到纠正，使医院在医疗诉讼中经常处于被动地位，迫使医院寻找新的控制方法。累计扣分制在导游业及交通业应用取得了良好的效果，我们根据多年来的病案缺陷统计分析显示的9项缺陷，是造成病历缺陷的主要原因，而这些缺陷之所以屡罚屡犯，关键在于科主任的认识和临床医师的责任心，一般情况下，医院为了保护临床医师的工作安全，科主任和临床医师不直接参与医疗纠纷的调处和法律诉讼，造成他们不了解证据的重要性，不知道自己的法定义务。而医院的经济处罚尺度又难以把握，轻微的经济处罚没有制约作用，过重的经济处罚又难以服众，因此制度落实困难。我们按照管理学的“2/8”原则，采用累计扣分的方法，对引起80%以上病案缺陷的9个主要项目进行控制，结合让临床医师参与医疗管理活动来提高他们对病案质量控制的认识，并且通过逐渐降低允许分值的方法，把病案缺陷降到最低，取得了初步效果。
累计扣分制的优越性在于：（1）能够将偶犯和累犯区分开来；（2）实行累计扣分制能够进行单因素分析对比，通过不断地对单因素控制，把病案缺陷逐渐降低；（3）累计扣分制可以成为临床医师技术档案的考核指标之一，有利于长期管理。通过近期的试用取得了较满意的效果，我们认为累计扣分制不失为医疗管理的一种良好方法，值得继续探讨。
参考文献
1 湖南省省卫生厅.病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准.长沙：湖南科学技术出版社，2004.
（湘潭市中心医院，湖南湘潭 411100）