加强医院管理，控制医疗成本，减轻患者负担的建议

　　Suggestion of strengthening hospital management,controlling medical cost,relieving patients burden

    Zhenquan Zheng

    Abstract    The main reasons of patients medical burden going up constantly through investigation are three as folows:first,government lack of enough input,relevant authorities lack of supervision, and hospital urging benefit;second,knowledge not symmetrical,doctor inducing demand,excessive diagnosing and treating;third,hospital lack of effective administration and inefficient,medical cost too high.To strengthen hospital management,control medical cost and relieve patients burden,the author make three suggestions:first,to establish the concept of hospital operation,which cut down the expenditure by government leading;second,to strengthen hospital management,cut off excessive diagnosing and treating,protect the benefit of the patients;third,to control medical cost and cut down the expenditure by hospital cost accounting.

    Key words    medical burden;hospital management;medical cost;cut down the expenditure

    Public Health School of Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China

    Correspondence to:Zhenquan Zheng,gwqkyx@mail.fjmu.edu.cn   

　　摘要：  通过调查分析患者医疗负担不断增加的原因主要有3个方面：政府投入不足，主管部门监管不力，医院趋利经营；信息不对称，医生诱导需求，过度诊疗；医院本身管理不善，效率不高，医疗成本过高。为了加强医院管理，控制医疗成本，减轻患者负担，笔者提出3方面建议：通过政府主导作用，确立降低医疗费用的医院经营理念；加强医院管理，杜绝过度诊疗，维护患者利益；通过医院成本核算，控制医疗成本，降低医疗费用。

    关键词：  医疗负担；医院管理；医疗成本；降低费用

    疾病谱的改变、医学科学发展以及医院运行模式等原因，使医疗服务成本总体增加，特别是患者就医费用明显增加。在政府负担医疗卫生总费用比例较少的情况下，群众个人承担的医疗费用就较高，由此引发社会各界关注群众看病贵、看病难问题［1］。近年来包括政府在内的社会各方也都努力采取措施，以求降低医疗费用，缓解群众看病贵问题。但是，医药费用仍居高不下，还呈不断上涨的趋势（见表1）。并根据调查发现去年经医生诊断应住院而未住院的患者达到30.15％，在未能住院的病人中，因经济原因的占84.57％。说明看病难、看病贵已造成群众无法利用卫生服务资源而影响身心健康。为此，我们在收集有关部门资料的基础上，对卫生行政部门、医疗单位以及就医群众采取访谈、观察等进行调研，以便提出合理建议。表1  福建省部分省级医院医疗费用 

    1  患者医疗负担不断增加的原因分析

    1.1  政府投入不足，主管部门监管不力，医院趋利经营  医疗服务价格是医疗机构或医务人员向社会提供医疗技术服务时，向服务对象收取服务费用的标准，其定价的基本依据是按医疗服务运行过程中消耗的资源与对应的经济补偿情况确定。任何国家或地区的卫生服务经济补偿都可分为来自政府投入、社会支持和个人支出3个部分。以医院的某医疗服务项目为例，获得服务的个人支出额（服务收费价格），按成本导向定价法［2］，以医疗服务的成本为基础，再加上预期利润制定医疗服务价格，如成本加成定价法：P=C（1+R），P为医疗服务价格，C为医疗服务成本，R为成本加成率。其中，国家实行一定福利政策时，医疗服务成本（C）就要减去政府的卫生投入和政策性减免产生的成本降低部分，如果有一定的社会支持，那么再减去社会支持部分，同时政府对一定的卫生服务项目规定较低的成本加成率（R），这样卫生服务价格就较低，患者的医疗服务负担就较轻，政府的福利性就得以体现。但是，我国由于政府卫生投入不足，

    在政策上允许医院有一定的成本加成率（R），且对其服务项目的价格约束较弱，所以，患者的医疗服务承担费用（价格）就较高，特别是改革开放以来，卫生机构支出要按市场执行，政府卫生投入占医疗服务项目成本比重越来越低。这样医疗服务项目的成本（C值）越来越大，再加上主管部门对成本和加成率的核算没有理想的方法，只用规定部分医疗服务项目的价格，但是对患者就医的医疗服务全过程的各项目价格未能规定，而且有些规定不甚合理，使得医院在为了生存和发展的呼喊声中，一些以追求利益为经营目的的医院就可以随意制定不合理的价格，从中赚取大量利润。这样，除了少数可获得政府或医疗保险机构较多报销外，大多数患者在就医时承担的医疗费用越来越多，群众抱怨看病贵，或因经济难以承受无法就医，或因此容易引发医疗纠纷。

    1.2  信息不对称，医生诱导需求，过度诊疗  目前医疗服务费用主要由个人支付，医疗机构采用的收取方式大多是按服务项目收费，这种收费方式是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格，患者在享受医疗服务时逐一对服务项目付费，它的优点是实际操作方便。但由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数量直接相关，医疗机构往往以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。医疗服务及药品专业性相当强，消费者掌握的相关专业信息明显少于医院服务机构的工作人员，这种信息不对称造成在一般情况下，医务人员对于病人适用的医疗服务有绝对的选择权。特别在医疗技术劳务价格背离价值、价格调整不及时等因素影响下，很多医生为了增加收入，就多收治住院病人，多为病人安排辅助检查，其中很多是不必要的。这些大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等过度医疗服务行为不仅使医疗费用大大超过社会和居民的承受能力，还可能引起患者身体健康的不良后果。另外由于基层（社区）卫生发展缓慢，群众尚未完全信任，许多常见疾病在缺乏正确的判断情况下，都挤到大医院就诊，这样不仅没有得到应有的治疗效果，反而大大增加了医疗费用。

    1.3  医院本身管理不完善，效率不高，医疗成本过高  医疗服务成本是指医疗单位为提供医疗服务而支付的各项费用的总和。医疗服务成本是医疗价格的主要组成部分，是医疗价格构成中最基本、最主要的因素。医疗服务成本受医疗发展政策及规划、固定资产折旧、卫生材料、水电、劳动的组织和利用情况、医院管理者的素质和管理水平［3］等因素的影响。提高医院管理水平的目的是降低医疗成本以达到在保证医疗服务质量的前提下，经营部门获得较高的利润。但是，目前的医疗服务收费方式是在主管部门允许的项目范围内，根据本项目成本加成其各自的规定比率（利润），即医疗项目的成本越高，利润越大。这样，医院在追求利润的经营理念指导下，管理的目的可能是增加成本，如购买几百万甚至上千万元人民币的进口医疗器械，使用一次性昂贵医疗器械，使用大量贵重药品等，医院甚至还有喜欢用较贵药品的趋势，由此引发药物虚高定价、医用生物替代品层层加价等现象，院方非但不主动抵制，还乐而为之。而且同级医疗单位之间无序竞争，多是争相引进先进的医疗设备，重复配置，资源浪费，而由此造成的经济损失都转嫁到患者头上。另一方面，体现医疗服务技术的收费标准，如门诊挂号费、手术费、治疗费以远低于实际成本的价格收取，而这些恰是体现医疗服务质量价值的项目由于没有利润，医院管理者没有加强管理，造成医疗服务高价低值现象，患者反映普遍，医疗纠纷难以避免。

    2  加强医院管理，控制医疗成本，减轻患者负担的建议

    群众看病贵、看病难问题，从根本上主要是通过增加政府公共财政在医疗卫生方面的投入和扩大群众的社会医疗保障制度的覆盖面等大措施来解决。宏观上，政府明确公立医院的运行目标，对体现政府福利的医院运行损失，财政给予合理补贴，医院不必为了生存和发展追求经济利润，而以保护人民的健康为己任。微观上，医院在政府主导合理规定医疗服务收费价格的框架下，通过加强医院经济管理，从谨慎投资、合理扩展新业务、节约开支、减低服务项目成本、降低药品收入比重等方面入手，以合理消耗与社会经济发展水平相一致的医疗服务资源来实现最大限度地提高医疗服务质量为医院管理目标，减轻患者的就医负担。为此，提出加强医院管理，控制医疗成本的建议。

    2.1  通过政府主导作用，构建降低医疗费用的医院经营理念  政府应建立健全医疗服务价格管理机构，形成较完整的组织管理系统，明确管理的职责，加强对医疗成本的调查测算、价格制订、收费调整、监督检查、信息服务等管理工作。建立计划与市场相结合,既反映医疗服务价值，又反映医疗服务市场供求关系的价格形成机制，逐步理顺医疗价格形成机制，主要包括：下放管理权限并根据因地制宜原则实行分级管理；对基本医疗服务价格要由政府统一管理，通过有关专业人员编制不同级别医疗机构的常见疾病的基本诊疗模式及最高限价，对特殊医疗服务可由医院自由定价，引进价格竞争机制；无论是政府定价还是市场价格都应反映实际成本；在物价变动超过一定范围时，医疗价格当然也应做相应的调整；根据医疗服务的性质、质量、地区差异等不同因素，调整医疗服务的价格，允许合理的比价和差价关系。医保机构也应从控制医疗费用出发约束定点医疗机构的诊疗过程，促使其实现高质低价，保护参保人健康利益。

    这样，医院就可在明确政府和市场行为基础上，通过制度创新和措施落实，建立健全医院的相关激励机制和约束监督机制，着力创造和培育医院主动降低医疗服务费用的政策环境和经营理念，促使医院把降低医疗服务费用变为主动的、自觉的行为追求；促使医院切实注重质量管理和成效管理，努力提高收益含金量、追求自身的内涵发展［4］。同时，利用市场行为积极有效实施，促使各级或同级医疗机构之间，通过相互制约、公平竞争，提高医疗机构运行效率、降低各类医疗服务项目的成本，从而降低患者的医疗费用。

    2.2  加强医院管理，杜绝过度诊疗，维护患者利益  各类医院要严格依据不同疾病的标准诊疗模式，结合本机构特点制订规则，建立以提升医疗服务诊疗技术、改善服务态度、保证服务质量、密切医患关系、降低医疗服务总成本、减轻社会和患者的医疗费用、增加医院总体效益、提高患者满意率、减少医疗纠纷等为导向的医院奖惩制度，避免医务人员的经济收入与其为医院创造毛收入直接挂钩，通过加强制度管理和创建医院文化氛围相结合，杜绝过度诊疗，维护患者利益［5］。

    医院要制定严格的医疗器械、药品及其他物品的采购审批管理制度，并严格履行申请批准手续；对临床科室药品收入的比例进行指标控制，制定各科室药品收入比例的最高限额，同时做好相应的考核奖惩；根据高效、安全和经济的原则，制定医院的用药目录；同时结合临床制定医师处方常规，促进开展标准化治疗，为规范和衡量医师的处方行为提供一个科学的尺度和标准；建立药物和治疗学委员会，以加强用药监控，降低药品费用；建立针对医生处方的监督评价制度，定期审查评价医生用药的合理性，加大对医生处方行为的监督力度；完善医院信息管理系统，对药品管理实现各个环节的实时管理［6］。

    2.3  通过医院成本核算，控制医疗成本，降低医疗费用  医院应引入现代成本管理体系的相关内容：符合实际的成本预测、科学合理的成本决策、积极先进的成本计划、全面实施的成本控制、及时准确的成本核算、全面客观的成本分析、严格公平的成本考核等［7］。通过加强经济管理，有效地利用人力、物力、信息、时间、空间等资源，建立成本会计制度，实现全员、全程成本控制，保证医疗服务优质、高效、低耗。另外通过改革人事制度和分配制度，实行精兵简政、减员增效、降低人力成本。建立科学的业绩评估和奖励制度，贯彻按劳分配原则，将分配制度改革与人事制度改革结合起来，调动员工的积极性。

    2.3.1  各级医疗机构明确分工，正确定位，提高医疗服务社会效率  综合性医院、专科医院和基层医疗卫生机构（社区卫生服务机构）应明确分工，形成网络，保证各自功能的体现。并正确引导患者根据自己的健康需要选择最经济有效的医疗机构就医，减少就医的直接费用和间接费用。各家医院在区域卫生规划蓝图的指导下，控制医院发展规模和专业定位。扩展业务、购置大型诊疗设备要进行严格地市场分析和经济效益评估，避免宏观决策失误造成医疗总成本增加。

    2.3.2  改革医院财务核算制度和方法，明确医院财务分类登记  分析医疗成本特性，从而正确划分成本项目，是实现成本核算规范化的基础［8］。先从改革医院财务核算制度和方法入手，在医院的财务核算过程中按分类登记。在收入方面要明确分清：医务人员特殊劳动的服务性收费部分，如医生的诊治费、手术费、处方费，护士的护理费、注射费等；设备、试剂、耗材和技术人员共同作用的结果产生的收费，如仪器检查费、生物材料检查费等；以原物品分装或安装等方式出售的收费，如药品、体内置放器械、患者带回的器械等；其他收入，如财政补贴、社会资金注入、其他收入等。在支出方面明确分清：各类人员的开支，如工资、津贴、福利、奖励、培训学习费用等；购买销售和消耗的物品开支，如药品、销售类器械、试剂、各类耗品等；房屋及其相关设施的修建开支；购买和维修各类检查检验仪器开支；其他开支，如水电费用、管理费用等。

    2.3.3  通过实行院科二级成本核算，完善综合目标管理责任  实行院科二级成本核算，加强医院对各部门、各专业的上述分类的经济收入、成本消耗、效益分析的调控和管理，通过科室成本核算的经济杠杆作用，进一步完善综合目标管理责任，鼓励各科室通过提高医疗技术能力、改变服务态度、提高医疗服务效果质量的收入成分，保证在提高医院服务质量和社会效益的同时提高医院经济效益。同时，建立健全规章制度，控制药品、医疗消耗品等消耗以减少各医疗服务项目的总成本，并根据医院的实际情况，建立与成本核算相适应的核算制度，对医院的成本进行预算、核算、严格控制费用支出和预算的管理与执行，且落实到各相关环节和个人，实现控制医疗成本的目标［9］。

    参考文献

    1  康永军，张洪彬，徐昌青.当前医疗费用上升的原因和对策.中华医院管理杂志，2005；21（4）：220-223.

    2  张英.医疗服务产品的定价策略.中国卫生经济，2004；23（11）：52-54.

    3  徐斌，钟海忠，连斌.适宜医疗费用是医院质量管理的尺度.中国卫生事业管理，2005；（3）：142-144.

    4  张永周.试论现代医院经营管理与管理模式创新.中华现代医院管理杂志，2006；4（1）：40-42.

    5  张锡宝，韩尔阳.医疗消费与医患纠纷的相关性探讨.中国卫生事业管理，2004；（9）：532-533.

    6  钱东富，尹爱田，王培承，等.控制药品费用过高策略的医院行为.中国卫生经济，2004；23（11）：47-48.

    7  孙荇.医院成本核算的实践与再认识.中国卫生资源，2005；8（1）：12-13.

    8  张铁良.医院成本费用的正确划归.中国卫生经济，2006；25（3）：22-23.

    9  王建，彭晓双.适应市场经济 实行全成本核算 强化医院经济管理.中华现代医院管理杂志 ，2005；3（2）：175-176.

　　（福建医科大学公共卫生学院，福建福州 350004）