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摘要： 由于小儿肾内科专业性较强，学科发展较快，且患儿病史较长，如何使学生尽快掌握小儿肾内科的基本知识和技能，尽快完成向医生的转变是小儿肾内科临床教学的关键。为此，必须做好3个方面的工作：（1）引导学生全面掌握患儿病史，提高问诊技能；（2）开展病例讨论，培养学生的临床诊断能力；（3）应用多种教学手段以提高讲授的效率。
关键词： 小儿肾内科；临床教学；问诊技能；病例讨论；多媒体教学
近年来基础医学、社会学和心理学的发展极大地推动了小儿肾脏内科的发展。对医学学生而言，临床实习阶段是一座由仅具备书本知识的学生成长为具有临床思维和临床技能的医生所必不可少的桥梁。小儿肾内科专业性较强，学科发展较快，且患儿病史较长，如何使学生尽快掌握小儿肾内科的基本知识和技能，尽快完成向医生的转变就更为关键。结合多年的临床教学经验，并经过不断地总结和探索，笔者认为要帮助学生全方位掌握知识、提高技能，需要做好以下几方面的工作。
1 引导学生全面掌握患儿病史，提高问诊技能
小儿肾内科的患者病史大多较长，且症状复杂多样，全面而又细致地了解病人的病史对于掌握肾内科疾病的发病过程与确定治疗方案有很重要的意义。问诊是医生通过与患者的沟通，了解患者的症状、伴随症状、发病时间、发病诱因及疾病的发展过程等临床资料。而往往在日常教学中相当一部分医学生进入临床后感到不会问诊，或者所问很难切中要点。笔者体会到，要提高问诊技能首先要引导学生总结归纳相关症状的鉴别诊断和可能涉及的疾病。扎实的理论知识是全面问诊的基本条件，除了对此次发病的情况进行询问外，还要注意对其生产史、妊娠期情况、发育喂养史及既往病史和家族史等进行询问。此外，培养学生对患者的同情心和爱心对提高与患儿及其家属的沟通也十分关键。引导学生与患者进行换位思考，体会患儿家长的心情与感受。角色扮演式问诊的训练方法对提高问诊的技能有较大帮助，带教老师可以通过扮演患者来考查学生问诊的技巧，帮助其掌握问诊的全面性与逻辑性，同时也可以通过引导来培养学生的临床思维能力。
2 开展病例讨论，培养学生的临床诊断能力
指导学生建立正确的临床诊断思维，是带教的核心教学目的。病例讨论是最行之有效，也是临床见习教学中应用最广泛的方法之一。病例讨论前师生双方的充分准备是病例讨论中尤为关键的环节。讨论病例的选择十分重要。针对具有一定理论知识，但无临床经验的学生，选择较为典型和常见的急性肾炎、肾病综合征等较为适宜。而诸如慢性肾炎、遗传性疾病等较复杂的病例，往往会使初学的学生感到思维纷乱，不知从何处着手，而对病例讨论产生畏难情绪、失去兴趣。在讨论前一两天，应将选择好的病案发给学生，明确要求学生对相关病理生理以及临床知识进行复习。讨论前充分的准备，可以促使讨论深入，提高学生的积极性，讨论的效果就明显。鼓励参加者表达不同见解，体会一个病例的诊断与鉴别诊断的过程，在讨论中，逐步引导学生的临床思维能力的形成，使课本上的知识体现在现实的应用中。
3 多种教学手段的应用
小儿肾内科教学有大量典型的症状和体征，需要大量的图片资料。以往的教学多依赖幻灯片的使用，但单一使用幻灯片会局限学生的思维，运用多媒体手段将大量的病例图片、短录像等插入幻灯片，在授课需要的时候进行展示，可以大大提高讲授的效率。
医学知识的更新日新月异，尤其在小儿肾脏内科，知识更新较快。很多新技术、新观念是教材上没有涉及到的。在临床教学工作中，为了激发学生的兴趣并且培养学生的自我知识更新的能力，应指导学生结合所讲授的病例阅读部分最近的文献，并且进行讨论，大大提高了学生的兴趣。
4 讨论
最近几年来，笔者结合小儿肾脏内科的特点和学生反映的主要问题，注重培养学生的问诊技巧、与病人沟通的能力的同时注重学生临床思维能力的建立，并紧紧抓住临床病例讨论的环节。使学生在掌握临床知识的同时增加其沟通能力，临床思维与知识的自我更新能力，为其今后的临床工作打下坚实的基础。医学生教育是一个系统、长期的工程，做合格的医生需要综合素质，从事医学生教学工作的医生也应从这个方面入手，跳出单纯知识传授的圈子，使学生获得受益终身的收获。
首都医科大学北京儿童医院肾内科，北京 100835