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How to increase the level of medical quality by macro-administration measure
Junfeng Pan,Xuequn Mao
Abstract OBJECTIVE Through using PDCA (plan,do,check,action) cycle to improve medical quality, to explore the effect of macro-administration to increase the level of medical technology.METHODS We selected the neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage as quality control object, and selected 2002 which was before the medical quality macro-administration as control group,2004 and 2005 which after the medical quality macro-administration as study group. According to PDCA quality control theory we monitoring and control the incidence rate of neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage.RESULTS The incidence rate of neonatal asphyxia on 2002 year before the medical quality macro-administration was 2.6%, 2004 and 2005 after the medical quality macro-administration was 1.4% and 1.0%, there was significant difference between control and study group(P<0.05).The incidence rate of postpartum hemorrhage on 2002 before the medical quality macro-administration was 7.5%, 2004 and 2005 after the medical quality macro-administration was 5.9% and 3.9%, there was significant difference between control and study group(P<0.05).CONCLUSION This study explore to decrease the incidence rate of neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage by PDCA quality control theory, the incidence rate of neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage was significant decreased, this result suggest that the scientific medical quality macro-administration to increase the level of medical quality had effectiveness, we should enhance the training and using the scientific quality management method to the hospital manager.
Key words PDCA;medical quality;postpartum hemorrhage;neonatal asphyxia
Beijing Haidian Maternal & Child Health Hospital,Beijing 100080,China
Correspondence to:Junfeng Pan,doctorpanjf@sina.com 摘要： 目的 通过PDCA［计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)］循环对医疗质量进行螺旋式提高，探讨宏观管理对提高医疗技术水平的作用。方法 选择新生儿窒息、产后出血作为质量控制目标的对象，以整改前的2002年作为对照组，2003年作为整改期，2004、2005年为实验组，按PDCA循环进行质量管理。结果 应用PDCA循环理论控制前的2002年新生儿窒息率为2.6%，控制后2004年的为1.4%、2005年的为1.0%，控制前后差异有显著性（P<0.05）；控制前2002年的产后出血率为7.5%，控制后2004年的为5.9%，2005年为3.9%，两项控制指标控制前后差异有显著性（P<0.05）。结论 本研究尝试利用PDCA循环质量管理理论对我院新生儿窒息、产后出血发生率进行的监控，控制前后的新生儿窒息、产后出血发生率有了显著的降低，显示宏观管理作用对提高医疗质量有明显的作用，取得了一定的效果。提示医院管理者应加强对管理方法学的培训，重视应用科学的方法进行管理。
关键词： PDCA；医疗质量；产后出血；新生儿窒息
现代医疗质量概念的外延明显扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗服务(营养、卫生环境)的满意程度等［1］。是医院各项管理的核心内容，其管理理念决定着管理品质［2］。其中医疗技术水平又是医疗质量的核心部分，对一个医院的整体水平影响最大。医疗技术水平既与全体医护人员的业务技术水平有关，也同医院相应部门的管理有关［3］。本文试图探索医院管理部门在提高医院医疗水平中的作用，通过PDCA［计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)］循环对医疗质量进行螺旋式提高，探讨宏观管理对提高医疗技术水平的作用。
1 理论依据该研究的理论
基础严格按照质量管理工作循环即PDCA循环理论进行，PDCA循环是英文计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)的缩写，它最早由美国质量管理专家戴明博士于20世纪50年代提出，故又称“戴明环”［4］，具体内容如下。
1.1 计划阶段(P) （1）提出问题，收集资料，进行必需的调查和预测。（2）分析问题产生的原因，并找出主要原因。（3）根据收集的资料及分析的结果，确定管理目标。（4）根据管理目标，提出计划对策和实施方案。
1.2 实施阶段(D) 按计划对策和实施方案组织实施，并提出时间、数量、质量等要求，落实在各个部门和人员。
1.3 检查阶段(C) 检查计划实施情况，根据原始记录和统计资料，分析进展情况，纠正出现的偏差。
1.4 处理阶段(A) （1）巩固已取得的成果，制定有关的制度，采取相应的措施，防止类似问题的发生。（2）对于这一阶段尚未解决的问题，移交下一个循环解决，见图1 图1 PDCA循环理论示意图（略）
以上四个阶段必须环环相扣，不能中断。而且每一个循环都要紧密衔接，周而复始。将质量原有的较低水平，提高至新的水平乃至更高的水平，见图2。 图2 按照PDCA循环理论，持续提高质量示意图（略）
2 调研阶段
我院为一所二级甲等的妇幼保健专科医院，以产科为主，年分娩量在5000～9000例，约占北京市海淀区分娩量的1/2，其围产期保健水平的高低，对整个海淀区围产期保健水平影响较大。为进一步提高我院围产期保健的水平，我们利用农历羊年分娩量相对较少，临床工作量下降的有利机会，严格按照PDCA理论，以医务科为主，联合其他相关科室进行调研及措施的制定、实施和检查工作。我们选择了影响围产期保健水平的常见重要原因作为分析因素，分别将新生儿窒息、产后出血作为质量控制目标的对象，以整改前的2002年作为对照组，2003年作为整改期，2004、2005年为试验组进行如下的工作。分析影响我院围产儿窒息的因素发现：各级医师对胎心异常监护图形的识别标准不统一，水平参差不齐，造成胎儿宫内缺氧不能及时发现和得到处理，新生儿出生时发生窒息：对脐血流的认识普遍模糊，相当一部分医师认为脐血流异常与胎儿畸形有关，致使脐血流异常的胎儿得不到及时的处理，是造成新生儿窒息的另一个重要因素。由于分娩量连年上升，目前的胎心监护仪数量远远不能满足临床需要，孕妇得不到及时的监护，遗漏一部分胎儿宫内缺氧病人，发现胎儿宫内缺氧后需要立即剖宫产者，相当一部分病人不能在30min内开始手术，胎儿宫内缺氧的病情加重，导致新生儿窒息率增高。对影响我院产后出血因素分析发现：产程处理欠及时，特别是在采取家庭化分娩方式后，由于进入产程后大部分时间是在病房进行，助产人员巡视不到位，造成何时进入产程，潜伏期何时结束不如在产房集中管理时到位，产程处理不及时将会导致子宫收缩乏力，最终导致产后出血；产后观察不仔细，按压宫底不及时，发生多例产后子宫积血得不到及时处理，进一步导致产后出血：剖宫产术中对宫缩欠佳的子宫处理方法不规范，在宫腔出血、止血不彻底的情况下，急于缝合子宫、恢复子宫的完整性，造成出血过多，术中发生大出血不及时请示主任或上级医生，造成难于控制的大出血。
3 整改措施
根据上述发现的问题，严格按照PDCA循环理论，医务科组织临床相关科室主任和护士长进行对影响上述指标的因素进行充分的讨论。制定了相应的措施，提交我院学术委员会讨论通过，经学术委员会通过后的整改措施如下。
3.1 针对胎儿宫内缺氧的整改措施 组织全院妇产科医师进行集中学习，分两批三次共12个学时时间对胎心率电子监护及胎儿脐血流监测技术进行详细的培训，提高异常图形的识别率和胎儿宫内缺氧的检出率，由器械科负责调研我院目前胎心监护仪的数量和运行状况，根据目前的分娩量，将高质量的仪器(进口机型)配备到位，满足临床的需要；由医务科负责协调手术室、产房、各产科病区之间的关系，对急诊手术指征掌握不严，特别是非急诊手术故意通知为急诊手术者进行必要的警告和处分，对确实诊断胎儿宫内缺氧的孕妇，力争做到30min内将胎儿娩出，脱离缺氧的不利环境。
3.2 针对产后出血率较高的整改措施 由医务科组织全院妇产科医师及助产士进行集中学习正常产程及头位难产的处理，提高异常产程的检出率，加大护士和助产人员巡视病房的力度，特别是在病房待产者，护士巡视时发现有规律子宫收缩时应及时告诉助产士；产后观察要及时按压宫底，若患者及家属不配合，应详细向其解释后，再按压宫底；医务科制定了剖宫产术出血过多的处理常规，出血过多时要及时请示主任或三线医生。
4 整改措施的落实
由医务科联合质量控制科共同监督执行整改措施的落实。措施实施后的情况：全院妇产科医师进行培训率为97.3%，基本上掌握了胎心监护技术和产后出血规范的预防和抢救；增加胎心监护仪4台；急诊手术指征掌握正确率较前有明显提高，确定手术到胎儿娩出时间在30min内达85%；护士巡视时要常规观察并记录子宫收缩情况，有规律子宫收缩应及时告诉助产师；产后观察要及时按压宫底，若患者及家属不配合，应详细向其解释后，再按压宫底；医务科制定了剖宫产术大出血处理常规，出血过多时要及时请示主任或二线医生。2002年在我院共分娩孕妇6416例，出生新生儿6458例，发生新生儿窒息共170例，发生率为2.6%。新生儿窒息的判断标准为新生儿出生后1min Apgar评分≤7分；产后出血共478例，发生率为7.4%，产后出血的标准为产后2h出血大于400ml或产后24h累计出血量大于500ml。2004年我院共分娩孕妇8991例，出生新生儿9014例，发生新生儿窒息共123例，发生率为1.4%；发生产后出血共534例，发生率为5.9%，2004年新生儿窒息发生率较2002年新生儿窒息发生率降低了1.2%，两者差异有显著性(χ2=15.5,P<0.05)；2004年产后出血发生率较2002年产后出血发生率降低了1.6%，两者差异具有非常显著性(χ2=22.8,P<0.01)；2005年我院共分娩孕妇8963例，出生新生儿为9064例，发生新生儿窒息共88例，发生率为1.0%；发生产后出血共353例，发生率为3.9%。2005年新生儿窒息发生率较2002年新生儿窒息发生率降低了3.6%，两者差异有显著性(χ2=15.5,P<0.05)；2005年产后出血发生率较2002年产后出血发生率降低了1.6%，两者差异具有非常显著性(χ2=22.8,P<0.01)。表1 2002年度与2004、2005年度产后出血及新生儿窒息发生率比较（略）
5 讨论
随着现代医学和信息技术的迅猛发展及社会综合期望值的增高，目前医疗环境改变，医疗纠纷增多，医疗质量的提高更加重要。如何通过科学的管理来提高医疗质量，有效地对应医疗环境中供需双方之间的各种不稳定因素，寻求健康稳定的发展，显得更加重要。对于提高医疗质量，一方面要通过提高医护人员的业务水平来提高医疗质量，另一个重要的方面是提高管理水平，这一方面常常不被重视，特别是在国内，大部分医院的管理者，只是根据个人的临床经验或管理经验，凭着个人或团体的感觉进行，尚未形成一套系统的理论［5］，PDCA循环理论是国际上公认的行之有效的质量管理方法，广泛地应用于各行各业，是经实践证明了的非常有效的质量管理手段之一，其科学性、程序性及有效性均受到医院管理者的普遍关注。它的发明者戴明博士是世界著名的质量管理专家，他对世界质量管理发展做出的卓越贡献享誉全球。作为质量管理的先驱者，戴明学说对国际质量管理理论和方法始终产生着异常重要的影响。戴明学说反映了质量管理的全面性，说明了改善质量管理并不是个别部门的事，而是需要由最高管理层领导的推动才可奏效。本文尝试利用国际上公认的PDCA循环理论探讨如何通过管理提高医疗质量。本研究严格按照PDCA循环理论对我院影响围产期保健水平的常见重要因素如新生儿窒息、产后出血的分析，通过详细的调研，发现影响二者的主要因素，然后针对影响因素制定相应的整改措施。通过我们近3年的努力，新生儿窒息率由2002年的2.6%下降到2005年的1.0%，降低了1.6%；同样产后出血率由2002年的7.5%下降到2005年的3.9%，降低了3.6%，对围产期保健水平的提高是肯定的，同时也将减少由于新生儿窒息和产后出血引起的医疗纠纷，提高医疗安全。作为一名管理者，我们也感到宏观管理作用的巨大，在管理过程中体会到了自身价值，同时通过调研、整改措施的制定和落实等反复实践，也增加了自己的管理经验和信心，坚信通过科学的管理手段不断地改进，一定能够将医疗质量提高到国际先进水平，见图3。图3 按照PDCA循环理论，将质量提高到国际先进水平示意图（略）
管理是一门科学，要求管理者严格遵守其规律进行科学的管理，才能达到预期的目的［6］，特别是以往从事医疗专业人员，没有经过严格的管理学系统培训，由于工作需要改为从事管理者，更应注意对管理学知识的学习。
参考文献
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3 高格.持续质量改进是医院质量管理的核心.中国医院管理杂志，2001；10：19-21.
4 张小容.导入PDCA循环，提高医院质量管理效率.医学文选，1999；18：435-436.
5 朱士俊，董军，曾秀堂，等.医院医疗质量实时控制研究概述.中华医院管理杂志，2002；18：332-335.
6 颜雨春，高世明，工衡，等.构建医疗质量全程监控体系的探索.中华医院管理杂志，2003；19：594-596.
（北京市海淀区妇幼保健院，北京 100080）