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摘要： 目的 了解肺结核减免政策对防治结核病的作用，为改进结核病的管理提供科学依据。方法 对2004年105名新登记菌阳病人治疗满2个月的痰阴转率进行统计；并对78名肺结核菌阳病人及92名普通市民进行了上门问卷调查。结果 政府对结核病减免政策的宣传力度不够到位；广大群众的结核病防病知识和意识还有待进一步提高；实施减免政策以后,菌阳病人的2个月末痰阴转率明显高于实施减免政策以前(P<0.05)。结论 积极开展全民健康教育；允许更多的患者享有减免治疗；探索并建立针对外来流动人口中的肺结核病人治疗管理模式；立法加强社区督导管理力度，确保完成规范治疗。
关键词： 肺结核；减免治疗；健康教育；流动人口
我国政府历来对结核病控制工作十分重视，一直把结核病作为重点传染病来加以控制，逐年增加对结核病控制工作的投入。根据国务院办公厅下发的《全国结核病防治规划(2001～2010年)》以及《上海市结核病防治规划(2003～2010年)》的要求，上海市、区（县）各级财政建立了结核病专项经费，从2004年起上海市政府实施对传染性肺结核病人进行肺结核治疗费用“收、减、免”政策［1］，体现了各级政府对结核病控制的承诺，这也是现代结核病控制策略（DOTS）中的第一要素。2005年上海社区预防保健项目经费已达20万元/万人,其中4.3%为结核病防治工作经费［2］，这是上海市政府重视公共卫生、关心民众健康的体现。普陀区于2004年7月1日正式启动《上海市菌阳肺结核病政府减免治疗办法实施细则》（以下简称《实施细则》）。为了解该《实施细则》执行一年以来的情况，探讨减免治疗政策对结核病防治的作用，并进一步为探索结核病的科学管理方法提供科学依据，我们于2005年6月1～15日，对在管的78名菌阳病人及92名普通市民进行了上门问卷调查，并对2004年新登肺结核菌阳病人治疗满2个月的痰阴转率进行统计；现将分析结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 采用问卷调查的方法对92名普通市民及78名肺结核病人进行上门调查；对2004年1～12月新登菌阳病人治疗满2个月的痰阴转率进行统计。
1.2 问卷内容 根据上海市疾病预防控制中心印发的结核病防治知晓手册中的内容编写问卷调查表，内容包括基本情况、对结核病的病因及早期症状的认识，对肺结核防治措施的认识，对减免政策的了解情况、对减免政策实施的方便度情况等。
2 结果
上门调查的78名患者中，本市户籍71名，外地户籍7名；未签约5名，未签约的原因：本市2名拒绝（有医保，可报销的范围太小），外地3名没有居住证；78名患者中，患病前从传播媒体上得知此项减免政策的6名，72名患者诊断后由医生处知道此项政策。可减免费用：没有医保的病人人均报销1000元左右；有医保的病人报销费用从几十元到几百元不等。71名签约患者中认为满意的44名，占61.97%；不满意的27名，占38.03%；不满意的原因见表1。 表1 对减免政策不满意原因普通市民的问卷调查中对结核病的早期症状全部答对的53人，占57.61%；结核病预防措施全部答对的47人，占51.09%；知道有结核病减免政策的36人，占39.13%。
2004年1～12月，新登本市户籍的肺结核患者287例，外来人口肺结核99例。其中，新登的105例本市户籍菌阳病例中，1～6月份59例，7～12月份46例。实施减免政策以前（1～6月份）的2月末痰阴转率为42.37%，明显低于实施减免政策以后（7～12月份，69.57%）。两组间差异有显著性（χ2=7.70，P<0.05）。见表2。表2 减免政策对2个月末痰阴转率的影响
3 讨论
调查显示，广大群众对结核病防病知识和意识还有待进一步提高，政府对结核病减免政策的宣传力度还须加强。根据全国结核病防治规划（2001～2010年）要求，2010年，全民结核病防治知识的知晓率要达到80%［3］，为实现这个目标，要积极开展健康教育，政府部门可利用各种传媒工具，利用一切可利用的场地、会议、学习班，在一些人员集中且流动性大的地方制作宣传栏、散发结核病等传染病的传播、防治小常识，减免政策等，使广大群众养成不随地吐痰等良好习惯，时时处处树立防病意识。
减免费治疗制度是结核病防治中正确而有效的措施。从调查中也可以发现，实施减免政策以后的2个月末痰阴转率明显高于实施减免政策以前的。但是究竟能在多大程度上促进病人的早发现、早诊断和归口治疗管理，最终取决于该项目能在多大程度上给予贫困人口减轻经济负担［4］。全国结核病流行病学调查发现，有77.9%的结核病患者家庭人均收入低于当地人均收入水平［5］。6～8个月的短程化疗，其相关检查和增加营养的费用约千元以上，对贫困家庭来说是不小的经济负担。因此，希望能将痰菌阴性病人和复治病人也列入减免治疗范围，使更多患者能享有免费治疗服务，减少或避免因结核病反复发病而增加的疾病传播机会。
人口流动已成为结核病传播和流行的主要危险因素之一［6］。2004年普陀区新登外来人员肺结核例数已超过了新登本市户籍肺结核例数的1/3。外来人口流动性大，目前没有一种方式能确保医护人员在外来人口没有按时服药时能找到他们，也没有办法保证他们完成整个过程。因此，我们建议根据外来人员流动性大的特点，探索并建立针对外来流动人口肺结核病人治疗管理模式，与各区、县一起解决好病人的流动与衔接管理问题，使这部分病人在全市范围内任何一家肺结核定点医院均可接受免费检查和治疗等。对于使用外来工的单位，要改善工人们的居住环境，定期进行体检，被发现的病人不能简单地一“炒”了之，而要劝他们及早进行规范治疗，并主动与有关部门联系，落实治疗和管理。
虽然我国传染病防治法中明确规定了任何人如果故意造成传染病传染都是违法行为，就是说传染病人有义务配合治疗，对结核病人来说，因为症状好转或其他任何原因拒绝继续治疗，属于违法行为，但是，一旦发生这种情况，医务人员只能宣传和劝说，而没有其他办法。此外，我国还有一个结核病管理办法，也带有法律性质，但也没有规定违法后的具体惩罚措施。建议政府在扩大减免治疗范围的同时，也要立法加强社区督导管理力度，对拒绝配合的结核病病人可以依法进行强制治疗，确保病人得到早期、及时、规范化治疗，最终实现控制结核病的目标。
结核病不仅是一个严重公共卫生问题，也是一个社会经济问题。全社会都应该重视结核病的预防和控制，控制工作任重道远。
参考文献
1 上海市人民政府.上海市结核病防治规划，2003-2010.
2 上海市卫生局.市卫生局关于上海市社区预防保健项目经费使用的指导意见.沪卫疾控（2005）19号.
3 国务院办公厅.全国结核病防治规划（2001-2010）.
4 倪政，张金兰，代宝珍，等.上海市闵行区结核病治疗费用减免方案运行效果分析.中国初级卫生保健，2005；19（2）：61-63.
5 全国结核病流行病抽样调查技术小组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志，2002；25（1）：3.
6 沈梅，梅建，夏天.重视当前结核病控制的主要群体——外来流动人口.上海预防医学杂志，2003；15（3）：104.
（上海市普陀区疾病预防控制中心，上海 200333）