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【摘要】 临床医生缺乏职业道德自律的内在动力是其职业道德缺失的关键，医德自律内驱力的形成，是他律和自律相统一的结果，其中，自律起着主导作用。有效地促进医德自律内驱力的形成和发展，必须重视个体的内在需求和道德自觉；必须重视道德评价与监督的有机结合；必须重视促进他律与自律的结合与统一。
【关键词】 医德;自律与他律;内驱力;机制
近些年来，人们往往只关注于医德现状的评价，但可以提出大量事实来验证两个相反的观点，即“道德沦丧”论和“主流支流”论。持“道德沦丧”论者，可以列举出诸如滥收费、乱检查、乱用药、服务质量差，以及少数人乘人之危，收受红包、敲诈勒索等一系列医德医风“道德沦丧”的论据，持相反观点者也可以列举出文明服务、廉洁行医等一系列医德进步的论据。而对于如何探讨研究形成医德自律良好机制的论著相对较少。
1 自律与他律的统一是医德的最高境界
目前，临床职业医生的道德缺失问题是令人担忧的。对这一问题固然可以从许多方面寻求原因，但这些临床医生的头脑中没有形成职业道德自律的自觉意识，缺乏职业道德自律的内在动力，笔者认为是问题的关键所在。
医生职业道德自律内驱力的形成是他律和自律相统一的结果。其中，自律起着主导作用，他律是必不可少的重要条件。具体地讲，无论从内驱力形成和发展的规律看，还是从其强弱的层次来分析，都可以分为如下三个阶段或三个层次。
1.1 他律阶段，他律境界 在这个阶段内，道德的责任和价值主要取决于外在的规范，道德主体被动地或者被迫地遵从道德和法纪的规范。其动机多是从“义务”或“服从”出发，道德主体在行动中所集中注意的往往是“避免犯错误”、“不要因小失大”等。
1.2 自律阶段，自律境界 这是医生职业道德自律内驱力形成和发展达到的较高境界。道德主体随着实践活动的深入和发展，对道德的理性认识不断增强，对善恶的分析、判断和选择能力也不断提高，从而对外在的规范和要求的遵从有了高度的自觉性，外在的规范内化为个体的信念。于是，医德自律的内驱力由“被迫”变为“自觉”，由他律境界上升到自律境界，其实质是从道德义务向道德良心的转化。在自律阶段，良心成为最基本的心理特征和动力源泉。显然，达到这个境界的医生，其医德自律的内驱力就发展到了坚强和健全的地步，具备了持久性、稳定性和坚毅性的特点。
1.3 他律和自律统一阶段，慎独境界 显然，从他律到自律的转化，从义务到良心的升华是个体道德发展的提高和深化。但良心在行为过程中的调节作用毕竟具有主观性和个性的特点。个体的种种心理和直觉因素都可能在良心机制中产生影响。同时，如果把自律作为最高目标，忽视或排斥他律，就有可能走向道德意志论。那么，医生职业道德的最高境界是什么呢?是实现他律和自律的统一，道德义务和道德良心的统一，从而形成和升华正确的价值目标，实现职业医生人格的全面升华。在这个阶段，医德自律完全成为心灵的一种需要、一种自觉的深刻的责任感，成为人格的正常表现，始终如一，坚不可摧，这就是伦理学上所称的“慎独”的境界。
2 有效地促进医德自律内驱力形成和发展的途径
较好地研究探讨医德自律内驱力的形成机制，有利于医院管理过程中有效地促进这种内驱力的形成和发展。
2.1 重视个体的内在需求和道德自觉 根据行为学的理论，人的行为动机来自于人的需求，需求在人的心理结构中处于主导地位，她是激发人们行为的直接动力。正因为个体有这种内在的需求，才使得个体自觉而不是被动地去学习身边有影响的人物，学习他们的敬业精神、优秀的人格素质、高尚的道德品质等，以此激励自己，实现自己的社会价值，使他们的内在需求和社会要求相一致。因此，只有个体的道德体验内化为自觉追求时，外化的道德行为才能变为道德自觉。为此，作为一名职业医生，应像古代先哲所述，只有首先“尽理”、“明伦”，然后才能“持节”、“达德”，他们所积极倡导的就是修身自律、励志自强的精神。如今，作为职业医生要“尽理”、“明伦”，必须注重学习政治理论、邓小平理论、三个代表重要思想，树立社会主义荣辱观；必须学习职业道德规范、法纪规章，做到明纪遵纪。
2.2 重视道德评价与监督的有机结合是医德自律的重要环节 他律是指外部的监督与制约。外部的监督和制约具有多种形式，主要是道德评价、法律监督、党纪政纪监督、民主监督和舆论监督。
2.2.1 做好医德评价工作 医德评价应该重视个体自我评价与他评的有机结合。经验型的他评考评方法易发生偏差，难以比较客观地进行评价，而当今的品德考评又割裂了自我评价与他评的结合，不注重自评，只推崇他评法，道德评价成为修饰外在行为的筹码，使得德育缺乏内在约束力，实效性极大地降低。因此在医德评价中应注重加强自我评价的力度。对于个体的评价也既不能像古人那样过于依赖经验考评，也不能像西方的心理测量方法，偏爱唯科学、纯数字的模式。同时，建立健全医德评价的制度和机制保障。良好的医德风尚的形成、巩固和发展，必定要依靠制度和机制在管理、监督、激励、约束方面的保障和强制作用。目前，医德教育和医德评价中存在的制度、机制的薄弱问题，迫切需要将医德行为的养成、实践纳入制度化、标准化、系统化建设的轨道，健全科学的、行之有效的医德建设机制。如应建立健全领导机制、管理机制、激励机制、监督机制、评价机制乃至惩处机制，形成整体合力。再者，医德考评需对个体进行全方位评价。医德评价既需要深入细致地考察个体在工作中的具体表现，同时更需要注意了解个体在工作之余的表现，深入细致地考察个体在纷繁复杂的社会生活中的行为，寻求个体医德表现与社会生活环境变化的内在联系。
2.2.2 外部的监督与制约是做到医德自律的关键因素 在法律监督方面，应加快医生道德法规化的进程，把医德自律的关键性道德要求逐步提高到法律规范的高度，以增强威慑力和制约力；在党纪政纪监督方面，重在优化医院管理环境，健全和严格各种制度，排除各种干扰与影响因素，赋予纪检监察部门更大的权力和自主性，保证监督检查工作切实到位，收到实效；在民主监督方面，重在提高群众的法律意识，疏通医疗公开监督的渠道，强化群众监督的力度，狠抓举报案件的落实与处理，使职业医生真正置身于公众的监督之下；在舆论监督方面，要善于利用各种舆论工具对正反两方面的典型宣传报道，形成强大的舆论氛围，借助正确的舆论导向和积极的舆论压力促进医生道德自律。
2.2.3 促进他律与自律的结合与统一是提高医生道德自律内驱力的根本 促进他律与自律的结合与统一，实现价值目标的升华，关键要抓好和加强医院的医疗水平、服务质量、管理水平。同时注重对中青年骨干医生有目的、有计划地进行道德人格与业务并重的培养、锻炼、考验和提高。医生只有实现他律与自律的有机结合与统一，医院的医风和医生的道德水平才有根本的提高。
总之，有效地促进医德自律内驱力的形成和发展，必须重视个体的内在需求和道德自觉，重视道德评价与监督的有机结合，重视促进他律与自律的结合与统一。
作者单位：泰山医学院,山东泰安 271016