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【摘要】 医院的成本是指在医疗服务过程中能以货币体现价值的物化劳动及活劳动的一切消耗；医院成本管理是否到位，不但直接影响医疗消费者的利益，而且影响医院的可持续性发展；近30年来，国有医院的成本管理从20世纪70年代勿视成本管理到20世纪80年代重视成本管理，再到20世纪90年代探讨成本管理，以及2000年控制成本管理，已经过4个阶段，究竟医院成本管理将如何定位，是医院财务管理工作者值得探讨的课题。笔者认为：应用工业化成本管理方法对国有医院实行全成本核算是国有医院成本管理的发展方向。
【关键词】 医院；成本管理
根据深圳福田区卫生系统财务管理中心的《福田区医疗机构2003～2005经济情况调查》显示：我市民营医院业务收支比率达到1.2～1.5∶1；国有医院的业务收支比率为0.9∶1，民营医院和国有医院收支比率形成如此大的反差，说明国有医院在医疗服务过程中成本管理存在一定的不足，究竟国有医院成本管理该采用什么样的方法进行管理，它的发展方向如何定位，是一个非常值得探讨的课题。本文结合目前医院的成本管理存在的不足，以医院成本管理发展过程为背景，以我市国有医院成本管理状况为切入点，通过对政府、医院、医疗消费者三者之间关系的分析，笔者认为：应用工业化成本管理方法对国有医院实行全成本核算是国有医院成本管理发展的方向。
1 国有医院成本管理的背景
近30年来国有医院成本管理的背景归纳为四个阶段：具体为以下4点。
1.1 20世纪70年代勿视成本管理 20世纪70年代国有医院经济核算执行的是收付实现制的会计制度，收付实现制的会计制度是无法对医院的成本进行核算的。
1.2 20世纪80年代重视成本管理 在1989年财政部对医院会计制度进行了彻底的改革，由收付实现制会计制度改为权责发生制会计制度；医院的成本管理得到了重视。
1.3 20世纪90年代探讨成本管理 随着会计制度改革，实行医务人员奖金与收支指标挂钩的内部管理办法在全国各省、市的大、中、小医院胜利进行。在20世纪90年代中期，广东的“清远”模式是国有医院探讨成本管理突出的代表。因为医务人员奖金与收支指标挂钩，从而引导一些地方政府在不知不觉中将具有一定福利性质的医疗事业机构视为创收单位。有些地区的政府部门不但减少财政对医院的投入，甚至要求医院向政府上缴管理费。
1.4 2000年控制成本管理 2004年11月卫生部下发了［2004］410号文件《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》，2006年6月卫生部出台了《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》，目前全国的各地不管是政府还是医院都十分重视医院的成本管理。特别是医院管理者，已把医院的成本管理放在重要的位置。
2 目前国有医院成本管理的不足与难点
目前国有医院会计成本核算不足与难点主要表现在4个方面；（1）成本核算过程不严谨；现行的医院会计制度针对企业会计制度来说比较粗，对成本的分类、成本介定、成本的转移没有具体的规定，在实际成本核算过程中很难达到一致性和准确性。（2）成本核算的成本项目无标准。人员经费比例多少才合理，治疗收入、检验收入成本比率多少才合理；放射、B超等收入项目的成本如何确定等都没有统一的标准。（3）目标成本考核不科学。由于成本核算过程不严谨、成本核算的成本项目不细，项目成本也无标准，项目目标成本的考核也很难规范。（4）医务人员成本意识不强；椐有关调查显示：①认同医院实行全成本核算：三级医院管理者占83.7%，二级医院管理者占79.8%，一般医务人员占49.7%；②接受医院实行工业化成本管理方法的三级医院管理者占64.3%，二级医院管理者占59.8%，一般医务人员占32.5%。由此可见，医院管理者及医务人员对成本意识的认识程度。
3 国有医院全成本管理是发展方向
国有医院成本管理的发展方向将会是从准成本过渡到全成本管理，其理由为以下3点。
3.1 政府对医院的投入有一定局限性，医院加强成本管理势在必行 在2006年“两会”期间，全国政协委员、中国工程院院士、中华医学会会长钟南山教授解读“看病贵”。来源于卫生部统计中的3组数字显示，政府对医院的投入有一定局限性。第一组数字：国家用于医疗的投入在整个国民生产总值中所占的比例，20世纪80年代为3.17%，到2003年为5.65%。第二组数字：国家用于医疗的投入：20世纪80年代为51.9亿元，到2003年为1137.8亿元，增长了23倍。第三组数字：总体医疗费用，20世纪80年代为143.2亿元人民币，到2003年上升到6623.3亿元人民币，20多年增长了40多倍。以上3组数字说明，在20多年中，20世纪80年代占GDP3.17%的51.9亿增加到2003年占GDP5.65%的1137.8亿。国家对医疗投入在GDP中的比例明显增加了，数额也加大了，但政府投入的增加和医疗费用的增加并不平衡，医疗费用增加了40多倍，投入才增加了23倍。这种不平衡存在，就使百姓看病所花的钱里，政府出钱的占多少、保险占多少、自己掏腰包又占多少，这三者的格局在发生着变化。政府出的钱在医疗费用中所占的比例，20世纪80年代占36.2%，到2003年为17.2%。个人出的钱在医疗费用中所占的比例，20世纪80年代为21.2%，到2003年为55.5%。随着这种格局在发生变化，政府对医院的投入受一定影响，医院虽然不是“看病贵”的发源地，但是“看病贵”的聚集点，作为国有医院有责任通过加强医院的成本管理，减轻患者负担，为政府解决“看病贵”问题做出国有医院应该做的工作。20世纪80年代与2003年我国医疗费用对比，见图1。
图1 20世纪80年代与2003年我国医疗费用对比
3.2 医院需要通过节约成本来弥补营运资金不足 保险网：1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，极大地超过同期国民经济的增长速度。医疗费用上涨的4个主要原因的其中一个是：医疗服务单位人力成本的增加和医院成本的上升。目前，政府对医院人员实行定编管理，作为国有医院来说，在政府定编人员与所要担负国民的医疗保障义务不配比的情况下，必须通过聘请编外的医务人员完成，根据深圳福田区卫生系统财务管理中心的《福田区医疗机构2003～2005经济情况调查》，深圳47家医院32000多个医务人员中40%是聘用人员。聘用人员的工资、福利必须100%要由医院负担，并且在编人员工资、福利政府仅解决50%～70%，因此医院在合理组织收入的同时，需要通过成本控制来提高医院的效益，弥补营运资金不足。
3.3 国有医院具有足够的成本空间可供控制 根据深圳福田区卫生系统财务管理中心的《福田区医疗机构2003～2005经济情况调查》显示：深圳市民营医院的业务收支比率为1.2～1.5∶1；深圳市国有医院的平均收支比率为0.9∶1，并且在近3年来呈下降趋势，由此可以说明：国有医院有较大的成本空间可供控制。国有医院与民营医院收支比率对比，见图2。
图2 国有医院与民营医院收支比率对比
综合上述的3个方面的理由，国有医院要持续地健康发展，就必须要加强成本管理，使医院的成本管理从准成本向全成本管理过渡，并且应用工业化的成本管理方法对国有医院进行全成本管理是国有医院的成本管理归宿。
作者单位：（深圳市福田区卫生系统财务管理中心，广东深圳 518033）