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【摘要】 为了全面贯彻落实株洲市医保统筹金总额控制政策，缓解“看病难、看病贵”问题，加强医疗质量建设，提升服务水平，我院初步构建了单病种管理模式，从2006年7月份开始试行，现将工作总结如下。
【关键词】 基本医疗；保险；单病种管理
1 历史背景
据不完全统计，2003～2005年株洲市医保住院费用共计32090万元，每年以40%增长幅度递增，政府财政不堪重负，及时有效地遏制医保费用增长迫在眉睫；我院医保住院病人自负比例占医疗费用的25%以上，“看病难、看病贵”问题日益突出，病人反映强烈，要求医院降低医疗费用，这些给医院工作带来压力；市医保处组织全市各医院对部分常见病实行单病种费用招标，中标价比常规费用下浮了30%～40%，实现了单病种限价，医院内部相关临床科室之间利益分配关系随即发生变化，出现了新的矛盾，出台相应的管理模式，以协调医院内部利益关系成为必然。
针对上述“两难”的新困难、财政新包袱、管理新矛盾等三大问题，我院医保科、医务部及相关临床科室展开了1个月院内专题调研，初步构建了单病种管理模式，并进行了3个月的实践探索。
2 单病种管理模式的基本内涵
现行单病种管理模式的基本内涵包括三大部分：管理目标、管理原则和管理方式。
2.1 管理目标 实现在单病种包干价收费前提下，诊疗服务行为规范化和医院效益最优化。
2.2 管理原则
2.2.1 成本核算 合理的经济效益是维持医院良性运转的保证，实行单病种限价的底线是医院在最大限度让利于病人的同时，医院要有适当利润空间。因此，以单病种为单位的科室成本核算成为基础。
2.2.2 质量可靠 “治好病，让病人满意”是医院工作的出发点和落脚点。可靠的疗效和优质服务是实现这一目标的前提。没有可靠的质量作后盾，即使免费治疗也不会满意，甚至引发医疗纠纷。
2.2.3 医患和谐 政策执行过程中，要始终保持医患和谐关系，要通过人性化服务，让患者真正感受到“明白消费、放心消费”。要通过详细的知情同意告知办法，让患者理解单病种政策和医院现行管理模式与患者利益的一致性。
2.2.4 监管规范 有效监管是准确执行政策的必要手段，实现有效监管，必须制定规范明晰的管理办法和操作流程，把监管措施和激励机制贯穿于住院病人诊疗服务的全过程，落实到每一个具体的岗位和工作环节。
2.3 管理方式
2.3.1 以确保医疗质量和医疗安全为前提，制定单病种管理规范 科学合理、具体细化的单病种诊疗规范是费用分解的依据，诊疗规范以必要的诊疗项目确保医疗安全，以实用成熟的专科技术确保医疗质量，以符合指征的用药方案防止药物滥用。
2.3.2 以单病种成本核算为基础，实行诊疗项目费用分解 将单病种费用项目分解为治疗费、手术费、床位费、西药费、中药费、护理费、检查费等7大项和14小项，对每一具体项目进行严格的成本测算，最后确定收费标准。
2.3.3 以单病种诊疗服务流程为标准，实行岗位责任制管理 结合医院实际情况，我们制定了单病种诊疗服务流程，见图1。图1 单病种诊疗服务流程图
2.3.4 以市医保处五大考核指标和医院全面质量考核标准为依据，建立奖罚分明的激励机制 首先明确每个环节相关岗位的职责，以核心医疗制度执行力、医疗安全保障力、医德医风影响力、劳动纪律自控力及诊疗规范准确率、全程服务优良率为具体内容，通过业务查房进行现场考核，将考核结果报医院质量控制会讨论作出奖罚决定。
3 初步实践和成效
在3个月的初步实践探索中，开展了以下具体工作：（1）成立研究机构。成立单病种管理工作研究小组，由主管业务副院长牵头，医保科、医务部、计财科、监管科及相关临床科室负责人参加。（2）展开院内调研活动，制定了单病种管理模式和实施方案，报院务会和院党委会专题研究。（3）组织相关专家讨论并制定了单病种诊疗规范。诊疗规范包括标准病名、诊断依据、必要检查、治疗方案、用药指征、出院后随访治疗等内容。（4）开展成本核算，明确费用分解标准（见表1）。（5）召开相关科室协调会，明确收入分配比例，统一认识，强化协作关系。（6）筛选药物品种，合理下调药品费用。如将血透室使用的促红细胞生成素由原来的86元/支下调至32元/支；将抗生素最高单价控制在30元以内；高档抗生素使用实行严格审批制度。（7）规范了知情同意告知办法，营造了明白消费氛围。制定了《特殊材料使用知情同意书》、《单病种费用支付同意书》、《医保病人住院须知》、《诊疗项目、药品自付同意书》。（8）医保科、医务部、党委办认真履行了日常监督考核职能，签订《科主任目标责任状》，将各类考核结果与科室及科主任效绩酬金双挂钩。（9）建立持续改进机制。实行定期考核、及时反馈、及时整改。初步成效：见图2～图4。图2显示：医保住院病人平均费用呈逐月下降趋势。图3显示：医疗质量综合考核结果呈现持续改善。图4显示：医保住院病人满意度呈整体上升趋势。
4 存在的主要问题和持续改进目标
少数医务人员和个别科室对单病种管理模式认识不到位，工作处于被动执行状态，遇到具体矛盾和困难，消极等待职能科室和领导解决，工作缺乏主动性；医疗质量和医疗安全意识各临床科室发展不平衡，成本控制难易程度不一，客观上导致某些患者不理解，引发医患矛盾；少数工作人员素质亟待加强，人性化服务的理念有待深入，服务能力有待提高，与患者的要求还存在明显差距；激励机制有待健全，特别要重点解决与科室年终综合考核和与科主任效绩考评脱节的问题。
围绕上述主要问题，必须制定持续改进目标。首先制定周密培训计划，从思想认识、政策执行水平、岗位职责、服务能力等方面，对相关工作人员进行综合强化培训，造就并保持一支综合素质高、政策水平高、服务意识强的优秀工作团队；与效益分配改革相结合，进一步完善激励机制和管理措施；成立成本核算专家小组，对各临床科室单病种成本进行实时监控，及时调整收费结构和收费水平，保持合理收费标准；持续加强医疗质量建设，加大医疗风险防范力度，不断提高医院核心竞争力。
【参考文献】
为了全面贯彻落实株洲市医保统筹金总额控制政策，缓解“看病难、看病贵”问题，加强医疗质量建设，提升服务水平，我院初步构建了单病种管理模式，从2006年7月份开始试行，现将工作总结如下。
作者单位：（株洲市中医院，湖南株洲 412000）