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【摘要】 目的 探讨心脏移植患者的消毒隔离管理经验。方法 对武汉亚洲心脏病医院2003年9月～2006年12月施行的5例原位心脏移植患者术后消毒隔离管理的资料进行回顾性分析。结果 本组病例均于术后16 h内拔除气管插管，3～7天下床活动，ICU入住时间6～11天，无感染等合并症的发生，本组全部存活，术后3个月～4年随访疗效满意。结论 严格的围术期消毒隔离措施和感染监测，加强对患者、物品、人员、病室的管理，能有效预防与控制术后感染的发生发展，这是确保移植手术成功的关键。
【关键词】 心脏移植 消毒隔离 术前术后 管理
心脏移植是现代医学治疗终末期心脏病最有效的方法［1］，而术后感染是器官移植最常见的死亡原因之一。据国外资料统计，心脏移植术后感染发生率为31%，感染造成的总死亡率为13%，其中真菌感染的死亡率为36%［2］。武汉亚洲心脏病医院于2003年9月～2006年12月施行心脏移植5例，经过严格的围术期监测及管理，有效地控制了感染的发生发展，患者全部存活。现将消毒隔离管理体会介绍如下。
1 临床资料
本组5例，男4例，女1例；年龄15～48岁；体重36～72 kg；扩张型心肌病2例，肥厚型非梗阻性心肌病2例，冠心病1例。术前心功能均为Ⅲ级（NYHA分级），全组患者于全身麻醉体外循环下行原位心脏移植术，均于术后16 h内拔除气管插管，3～7天下床活动，入住重症监护室（ICU）时间6～11天，无感染等合并症的发生，本组病例全部存活，术后3个月～4年随访疗效满意。
2 术前消毒隔离管理
2.1 患者准备
2.1.1 加强术前宣教 向患者及家属详细介绍移植手术相关的消毒隔离知识和要求，强调无菌的重要性，取得患者在治疗和护理上的积极配合。带患者参观ICU，熟悉隔离环境，树立信心。
2.1.2 术前感染预防 仔细询问、检查、看护患者，及时发现感染先兆，尽早治疗干预；指导患者进行有效的咳嗽、深呼吸训练，每日3次，以利于术后咳痰；术前做痰、咽拭子，血液、大小便培养，确定无病原菌生长；本组患者1例术前存在肺部感染，经过积极的抗感染治疗、鼓励有效地咳嗽咳痰、肺部叩击、雾化吸入等综合处理后，肺部感染控制良好。
2.2 物品准备 要求患者使用的毛巾、患服、被服、房间窗帘、各类无菌包、治疗盘及医护人员所着巡回服、隔离衣均送入消毒供应中心，双层包布打包进行高压蒸汽灭菌。呼吸机管道、湿化罐、氧气湿化瓶、负压吸引瓶、氧面罩、呼吸皮囊、肛温探头均进行环氧乙烷灭菌；患者使用的面盆、便盆、拖鞋用含氯消毒液浸泡处理。隔离室内备好已行消毒液擦拭的急救车、治疗车、床边监护仪、呼吸机（清洗过滤器、风扇）、心电图机、除颤仪、连续心电监测仪、心脏起搏器、储药冰箱各1台，输液泵若干及一次性耗材，检查仪器状态及相关配件是否齐全。备齐空白病历文件、文具用品及垃圾桶，所有物品须于空气消毒前备入室内。
2.3 医护人员准备 抽调专人成立ICU移植小组，进行心脏移植术前讨论及学习。合理排班，统一规范小组成员每班工作职责。制定详尽严格的消毒隔离制度、措施及隔离室、过渡间、限制区工作流程并公示于限制区内。
2.4 ICU病室准备
2.4.1 隔离室准备 室内禁止摆放植物，划分隔离室、过渡间及限制区。提前3天开始清扫除尘，拆洗区域内空调滤网，以健之素消毒液擦拭吊顶、墙壁、门窗、地面、病床、治疗台等物体表面；术前1天拉开室内所有柜门、抽屉，拆开被服行病室甲醛熏蒸式空气消毒并密闭24 h；室内空气应用层流净化杀菌机持续空气净化消毒，每日2次定时开窗通风换气；隔离室空气培养无致病微生物生长后患者方可入住，术日晨开启室内独立空调系统和层流净化杀菌机持续强风使用，准备患者床单位。
2.4.2 过渡间准备 备齐常规药品、消毒液，合理划分泡手区、二次换鞋区、更衣区，隔离室与过渡间放置消毒地垫。
2.4.3 限制区准备 准备微波炉、快速血糖监测仪、血气分析仪，划分消毒浸泡区、抹布拖把放置区。
3 术后消毒隔离管理
3.1 患者管理
3.1.1 管道护理 输液管、延长管、肝素帽、三通每天更换，动静脉测压管或输液（血）管道中如有血渍须立即更换；给药、采血时注意保持通路的密闭，保持管道的绝对无菌，每次开放三通接口须用活力碘涂擦，输液结束后用无菌纱布包扎三通，无菌治疗巾覆盖，每日更换2次；穿刺部位、引液管周围创口、手术切口每日用1%活力碘消毒并更换一次性敷料；本组5例患者均于72 h内拔除Swan-ganz管、中心静脉插管、动脉穿刺管、胃管、尿管，改用外周静脉输液及无创测压，深静脉插管、起搏器导线拔除时须做细菌培养，本组病例均无细菌生长。
3.1.2 呼吸道管理 吸痰操作时护士操作须轻柔，气管内吸痰时边吸边退，减少吸痰管进入气道的次数，以减少感染几率，口、鼻腔吸痰时须控制负压，避免损伤气道黏膜。拔管后加强胸部物理治疗，鼓励患者咳嗽咳痰，做深呼吸锻炼，预防肺部感染。
3.1.3 基础护理 对身体受压部位要定期查看、定期按摩、定期翻身，积极预防褥疮；观察伤口有无红肿、分泌物，尽早发现感染征兆；做好口腔护理和鼻腔清洁，注意观察口腔有无溃疡和疱疹，患者每次服药和进食前后都必须用口灵漱口，本组病例术后均未出现口腔真菌感染；做好留置导尿护理，尿道口、会阴、肛门每班用碘伏棉球消毒1次，本组病例留置导尿时间均＜48 h，未发生尿路感染，每次大便后给予温水清洗；每日擦身2次，对于皮肤皱褶处，如腋窝、腘窝、腹股沟均需仔细擦洗，避免污物残留；每日测体重1次，了解患者24 h出入量情况；拔除导管后，本组患者于术后3～7天内在护士协助下积极下床活动，患者离室活动初期须戴口罩。
3.1.4 感染监测 每天采血、尿、痰常规及细菌培养，以排除细菌生长；床边摄X线片、查血常规、电解质、血糖，积极控制血糖于正常水平，避免诱发各种感染性疾病；本组2例患者于术后第4、5天咽拭子培养、大便培养提示真菌生长，给予制霉菌素口服后得到及时控制。
3.1.5 心理护理 增进与患者的沟通，了解患者精神状况。掌握患者的饮食睡眠及大小便情况，有异常随时通知医生。
3.2 物品管理 患者使用的呼吸机管道、湿化罐、氧管、面罩、雾化器、无菌敷料罐和各类引流瓶必须每日更换。床单位、被服、患服、毛巾等用物每日更换送高压灭菌处理；所有食物用微波炉加热后才能给患者食用，水果要消毒去皮。
3.3 人员管理 严格控制入隔离室人员，禁止感染者进入室内，凡入室者要求250 ppm健之素溶液泡手20 min，范围至前臂，更换灭菌衣裤、鞋，戴帽子、口罩，穿隔离衣，随手关门，入室后用消毒液涂抹双手，防止人手交叉引起的医源性感染。医护人员进行操作前后均须洗手或以洛本清消毒液擦拭双手,进行各项护理、检查及治疗工作时必须严格执行无菌操作原则，尽量使用一次性无菌用品，尽早拔除各类侵入性管道，减少一切感染几率。护士须双人仔细核对方可执行各项用药医嘱，醒目标记药名，经常巡视输液通路，确保药物浓度、剂量、方法、时间准确无误。严密观察抗排斥用药疗效，确保药物持续通畅输入。
3.4 ICU病室管理
3.4.1 隔离室管理 层流净化杀菌机持续开启弱风状态，如更换床单位、摄片等大型操作前30 min换至强风档，每周行空气培养2次。本组5例患者隔离期间空气培养全部合格；每班交班前湿式擦拭室内物体平面、仪器表面及地面1次，每3天更换空调滤网1次，对患者进行全环境保护；及时清理室内污物和垃圾，保持室内环境洁净。
3.4.2 过渡间管理 过渡间设立巡回护士1名，要求全面协调物品转运、事物协调、出入管理等工作，定时清点补充备用药品及各类灭菌衣裤、隔离衣，负责所有消毒液的浓度测定；巡回护士与隔离室内护士在消毒地垫前交谈，不得踏上地垫；所有入室仪器如床边拍片机（含X线片）、超声仪须用500 ppm健之素溶液擦拭和紫外线照射30 min后，车轮经由门口消毒地垫方能进入隔离室，接触患者的超声探头用洛本清消毒液擦拭，摄片机及超声仪推出后应立即更换地垫。
3.4.3 限制区管理 限制区设立护工1名，全面负责清洁消毒、布草管理、标本运送等工作；要求泡手消毒液每日更换3次，医护人员的拖鞋每日浸泡消毒2次，抹布、拖把及大小便盆随用随消，地垫用“84”消毒液泡洗，每日上下午各1次。
4 结论
心脏移植外科技术的不断成熟与发展，给终末期心脏病患者带来了福音。本组病例由于我们严格执行了以上消毒隔离措施和感染监测，加强了对患者、物品、人员、病室方面的管理，有效地预防与控制了感染的发生发展。因此围术期严格的消毒隔离管理是确保移植手术成功和提高患者远期生存率的关键。
【参考文献】
1 景华.实用外科重症监护与护理学.上海:第二军医大学出版社,1998:495-496.
2 Miller LW,Naftel DC,Bourge RC,et al.Infection after heart transplantation：a multiinstitutional study.J Heart Lung Transplant,1994;13:381-393.
作者单位：（武汉亚洲心脏病医院重症监护室，湖北武汉 430022）