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【摘要】 随着病案管理和信息技术应用不断发展，目前我国各个医院大致形成了三种病案管理模式。文章从这三种病案管理模式的内涵、工作流程、优劣性上进行分析，并提出病案管理未来的发展方向。
【关键词】 病案管理 模式 电子病历
An analysis on the patterns of contemporary medical record management in China and development orientation
Qian Wang
Abstract According with the development of medical record management and the application of information technology,there were three patterns of Medical Record Management in modern Chinese hospitals.This article analyzed the content,shortcomings,advantages and business process of these patterns,then pointed out the development goals of medical record management.
Key words medical record management;patterns;electronic medical records
Peking University First Hospital,Beijing 100034,China
Correspondence to:Qian Wang.
笔者通过实地考察和学习研究，认为我国当前的病案管理方法大体可归纳为三种模式：传统病案管理模式、传统纸质病案与管理信息系统相结合的一体化病案管理模式、初级电子病案管理模式，现介绍如下。
1 三种病案管理模式的基本内涵
1.1 传统病案管理模式 该模式沿袭纸质病例的管理方法，以手工管理为主，偶尔利用计算机。计算机在该模式中仅作为一种记录和计算工具，缺乏系统化信息技术支持。
1.2 纸质病案与管理信息系统相结合的一体化病案管理模式 此模式全面利用系统化的信息技术支持来管理纸质病案，计算机病案管理系统在这种模式中起着核心支持作用。但其本质是纸质病案管理流程的计算机化，医务人员在完成病案的方法和过程上并没有变化。
1.3 初级电子病案管理模式 电子病案管理指利用计算机系统实现患者信息的采集、录入、加工、存储、检索、传输等智能化服务。电子病案系统与医院其他管理信息系统如医院信息系统（HIS）、放射信息系统（RIS）、实验室信息系统（LIS）以及医学图像通讯与管理系统（PACS）相连接，进行数据的实时共享和交换［1］。现在有少数医院开展电子病历的应用，但只实现其部分功能，许多问题有待解决。因此笔者认为，我国还处在初级电子病案管理阶段。
2 三种病案管理模式基本流程分析
2.1 传统病案管理模式流程分析 该模式基本沿袭手工病案管理的工作流程（图1）。首先获取出入院病人名单，从病房回收病案，然后对病案进行整理装订。病案首页如病人基本信息、疾病诊断、医师签字、手术等需工作人员手工录入，同时录入人员依靠书本或个人经验进行ICD编码。最后把装订和录入的纸质病案入库上架。一些医院进行病案核对和病案质检，手工核对是否有重复病案号，核对首页信息是否正确完整，医师签名是否得当等。病人从病案完成后就可以提出复印要求，在此工作模式下，工作人员需从流通环节上手工查找要复印的病案，进行复 印，然后再归位。病案从病房转到病案室开始，工作人员就承担接待病案借阅工作，同样要从流通环节中手工查找所需病案，待阅览完毕后归位。
2.2 纸质病案与管理信息系统相结合的一体化病案管理模式流程分析 此模式工作流程（图2）与传统病案管理模式在本质上相似，但更多利用计算机信息系统。工作人员从系统获取出院病人信息，去病房回收病案，手工进行整理装订。首页上的基本信息可以从系统导入，编码人员只需录入医师签名，对疾病诊断和手术操作进行ICD编码。同时，系统提供国际疾病分类码库，利用疾病名称拼音首字母等方式进行编码，把编码人员从查找资料的繁琐工作中解放出来。计算机系统对重复的病案号进行查重，完成部分病案核对工作。病案扫描对纸质病案进行图像化处理，转换成电子文件存储，实现了病案的网上传输。医护人员可以在工作站浏览所需病案，实现了电子病案的部分功能，减少了纸质病历的借阅量和病历的上下架次数。扫描完的病历在病人需要复印时可从电脑直接打印，利用病案复印管理系统进行管理。病案示踪管理系统利用病案号或姓名进行检索，显示所需病案的当前位置，减少了工作者反复查找的巨大工作量［2］。
2.3 初级电子病案管理模式流程分析 我国还处在电子病历的初级阶段，与前两种模式最大的区别在于病案生成方式的改变及由这种改变带来的一系列工作流程上的变化。
电子病历是医务人员在计算机软硬件支持下直接在电脑上书写生成病历并对病历进行电子化管理的方式。理想状态是医生和护士之间可以实时地传达医嘱，与HIS、RIS、LIS和PACS等各种医院信息系统实现图文并茂信息的实时交流。该模式工作流程见图3。目前电子签名缺乏法律效力，电子病历不能替代纸质病历，必须打印出来，经医务人员签字后进行保管。所以工作者回收病历，整理、装订和保存工作流程与前两种模式相同。因医生不是专门的疾病编码人员，所以编码人员要对首页上的ICD编码进行核实。由于缺乏法律认可，患者前来复印病历时同样需要从流通环节上找到纸质病历进行复印。与前两种模式不同的是，医院人员可以直接在终端浏览所需病案，无需去病案室借阅。
3 三种病案管理模式优缺点对比
3.1 传统病案管理模式优缺点分析
3.1.1 优点 工作流程简单便于掌握，对工作人员的要求较低，无需其他信息系统支持，医院的软硬件投入少。
3.1.2 缺点 工作方法落后，工作人员的劳动强度大；不能满足快速及时的信息共享和信息利用；很难提供医院管理决策支持。
3.2 纸质病案与管理信息系统相结合的一体化病案管理模式优缺点分析
3.2.1 优点 与医院HIS系统相连接改善了医院的管理，提高了医院的信息化水平；对纸质病案进行扫描，实现了病案信息实时传输和共享。医务人员可以随时查看所需信息，同时减少了病案工作者的劳动量；扫描病历把医师签名也扫描在内，可以直接打印出来作为法律文件交给病历复印者，减少了纸质病历复印的繁琐工作。
3.2.2 缺点 无法实现医生、护士与其他部门之间的实时的信息交流，在病历管理模式上没有实现质的突破；医生护士仍需要手写大量的病历记录，工作量大；扫描病历的保密性控制弱；购买和维护信息系统的软硬件花费多，医院的投入相对较大。
3.3 初级电子病案管理模式优缺点分析
3.3.1 优点 大量的可以全文检索的病案信息成为临床医疗、教学和科研的宝贵资料，为临床和医院管理提供更好的决策支持；可以使医务人员从书写病案的繁重工作中解脱出来；电子病案管理顺应了信息化发展的趋势，提高了医院的管理水平。
3.3.2 缺点 缺乏统一的标准，无法实现多系统的衔接；并不能真正实现医院内部各系统间信息共享实时交换；缺乏法律认可，必须打印成纸质病历经医师签字后才具有法律效力［3］；同样存在信息保密性差的问题，各科室医生的用户名和密码实际上存在公开化的问题；需投入更多精力进行软硬件系统维护升级，解决电子数据存储安全性问题，所需投入很大。
4 病案管理的发展方向
就目前而言，国内医院应用最多的是一体化模式的病案管理，在传统病案管理基础上借助信息化的帮助，利用扫描技术实现部分电子病历的效果。一些医院推行电子病案管理，但处于初级阶段，离真正意义上的电子病案还有差距，要完善的地方还有很多。实现信息的完全集成和融合，真正实现以病人为中心的全面的电子病案管理才是未来的发展趋势，理想的工作流程见图4。
在该模式中，电子病历生成系统与医院其他信息系统相连，医务人员在电脑上完成病历，该病历包括病人入院以后所有的医疗信息资料，包括病人基本信息、诊疗信息、检查资料、遗嘱信息等，是图文并图4 电子病案管理模式工作流程图
茂的，并且是加盖了具有法律效力的电子签名［4］。病案管理人员对完成的电子病历进行审核，检查签名是否完备，病历内容是否完整，疾病诊断和编码是否正确。与繁重的纸质病历回收、整理、装订、入库等手工劳动不同，病案管理人员从体力劳动中解放出来，更多地进行电子病历的管理和统计工作，为医务人员和医院管理者提供定制化的病案信息咨询服务，为临床医疗和医院管理进行决策支持。
医院应该在完善现有管理模式的基础上加强信息化建设，以实现真正意义上的电子病案管理。但部分社区医院和落后地区的小医院应根据自身条件进行病案管理模式改革，不能为信息化盲目追求复杂的、投入巨大的系统，对自身而言，高效的管理模式才是最好的。
【参考文献】
1 高昭昇,孙文东.电子病历——医院信息系统的发展方向.医学信息,2001;1（20）:32-34.
2 苏韶生,杜宜,张淑娟.一体化病案信息管理系统的设计与应用.医学信息，2005;8（18）:880-882.
3 易应萍,制约电子病历发展的几个主要问题.中国医院,2004;8（2）:65.
4 牛瑛,杨勇,余元龙.大规模集成化医院信息系统的建设.中国卫生信息管理杂志,2003；3（3）：54-59.
作者单位：（北京大学第一医院病案统计编目室，北京 100034）