点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨医院全员参与、宏观管理等非助产技术因素对降低剖宫产率的作用。方法 以没有采取全员参与、加强宏观管理前的2005年1～9月为对照组，以进行北京市助产评估、全员参与、加强宏观管理后的2005年10月～2006年5月为试验组。全员参与、宏观管理的措施包括加强有关剖宫产术弊端的宣教，进行孕期营养指导，控制新生儿体重，降低社会因素剖宫产，开展分娩镇痛，控制剖宫产术的非医学指征，加强对剖宫产率的监控等。分别统计两组孕妇的年龄、孕周、分娩方式、分娩镇痛、产后出血、出生体重和新生儿窒息。结果 两组孕妇的年龄、孕周和新生儿体重差异无显著性，对照组剖宫产率、新生儿窒息率、产后出血率、分娩镇痛率分别为45.78%、1.07%、4.57%、19.34%；试验组分别为37.59%、0.73%、3.42%、28.86%，两组之间均差异有显著性。结论 降低剖宫产率需在产科医护人员提高助产技术、严格剖宫产指征的同时，医院领导重视，加强宏观管理，各部门积极配合，全员参与才能取得较好的效果。
【关键词】 剖宫产率 产后出血 新生儿窒息 分娩镇痛
近年来国内剖宫产率有逐年升高的趋势［1］，降低剖宫产率成为产科工作者的一项重要任务，我院和国内其他助产机构一样，剖宫产率逐年上升，虽然采取了一些措施，但效果欠理想，仍然不能抑制其上升的趋势［2］。2006年北京市助产评估工作明确将剖宫产率作为助产质量的评估指标，引起了院领导对此项工作的重视，要求全院各部门以此为契机，积极配合，全员参与，加强了宏观控制措施，使剖宫产率上升的趋势得到了抑制，而且出现了多年来不见的下降，其下降幅度为6.91%，超过了医院预期下降的目标。本文回顾性分析了全员参与、加强宏观管理剖宫产率前后的资料，探讨非助产技术因素对降低剖宫产率的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1月～2006年5月期间在我院分娩的所有病例，以北京市海淀区助产评估为界限，将助产评估前的2005年1～9月作为对照组；进行北京市助产评估、全员参与采取严格控制措施的2005年10月～2006年5月作为试验组，分别统计两组病人的年龄、孕周、分娩方式、分娩镇痛、产后出血、出生体重、新生儿窒息。全员参与采取的控制剖宫产率的措施如下。
1.2 方法
1.2.1 加强有关剖宫产术弊端的宣教 利用孕妇学校，由有临床经验的高年主治医师，采用多媒体技术，引用大量统计学数据
及我院典型病例，向孕妇及家属详细介绍国内外剖宫产手术实施情况及剖宫产的利弊，无指征剖宫产的危害、阴道分娩的优点，使孕妇及家属入院前坚定自己经阴道分娩的信心和决心，纠正“剖宫产术痛苦少、相对安全”的错误概念，减少了因社会因素剖宫产的数量。
1.2.2 降低社会因素剖宫产率 无医学指征要求的剖宫产即所谓的社会因素剖宫产，是近年来导致剖宫产率升高的一个重要因素，对此我院多次召开产科主任、各级产科医师会议，要求大家采取切实可行的措施，降低因社会因素而致剖宫产的比例，院医务科规定，对无医学指征要求剖宫产的孕妇管床医师要做好深入细致的思想工作，确实仍坚持剖宫产者，要向上级医生汇报，上级医生再次进行进一步的思想工作，仍坚持剖宫产者，要向科主任汇报，科主任再次进行进一步的思想工作，根据情况决定是否同意对其施行剖宫产术，管床医师或病区区长均无资格同意无指征剖宫产术。
1.2.3 积极开展分娩镇痛，解除孕妇对分娩镇痛顾虑 针对现代孕妇对疼痛耐受力较差，特别是在城市地区、文化水平和经济收入较高、独生子女者，因对分娩阵痛恐惧而要求剖宫产者并不少见。为此医院通过增加麻醉科大夫，固定麻醉大夫专门进行分娩镇痛等措施，大力开展分娩镇痛术，消除孕妇对分娩镇痛的顾虑，减少因对分娩阵痛恐惧拒绝阴道试产的数量。
1.2.4 加强对剖宫产率的宏观调控 医院定期分析全市、全区、全院及各病区剖宫产率的情况，特别关注和我院同一级别的专科医院的情况，对剖宫产率进行严密监控，由业务副院长每月在全院中层干部会议上公布各病区剖宫产率情况，每季度公布全市、全区同一级别专科医院的剖宫产率情况，使全院职工特别是产科医护工作者及时了解到全市范围剖宫产率控制的形势，统一思想，积极认真地对待降低剖宫产率。对剖宫产率持续偏高的病区督导科主任分析原因，制订出进一步加强控制的措施，对控制仍不理想的科室，医务科组织产科专家对一定时期的全部剖宫产病历进行逐个分析，帮助科室找出原因，制定措施。对剖宫产率控制较好的科室全院通报表扬，以调动大家对此项工作的积极性。
1.2.5 提高助产技术，严格剖宫产术的医学指征 医务科组织全院助产人员进行有关剖宫产指征的培训，采取请院内外著名专家进行讲座、座谈、病例分析等方式，提高产科医生对剖宫产术指征的灵活及熟练掌握程度。医务科定期组织产科专家组成员抽查各病区剖宫产术病例的指征掌握情况，对指征掌握过松的科室提出整改措施并督导其改进。针对我院胎儿窘迫的假阳性率较高的现象，医务科先后组织三次有关胎儿监护知识的集体培训，重点在于提高对胎心率监护曲线的实际阅图能力，特别是产程中连续胎心监护曲线的分析。
1.2.6 其他 为了控制新生儿体重，医院要求孕前咨询门诊、产前筛查门诊和产科门诊就诊时均将孕期营养和体重的控制作为一项重要的指导内容。同时，医院聘请专业的营养师，开设了营养指导门诊。医院还开展陪伴分娩，组织和培训了专业的导乐分娩师，专业护理产程中的孕妇，给予心理疏导，帮助其完成阴道分娩。
1.3 统计学方法 对计数质量进行卡方分析，对计量质量进行U检验。
2 结果
2005年1～9月我院共分娩6656例，年龄为（26.8±3.6）岁，分娩孕周为（38.6±2.2）周，阴道分娩3609例，剖宫产3047例，剖宫产率为45.78%，新生儿体重为（3368±374）g；新生儿窒息71例，发生率为1.07%，产后出血304例，发生率为4.57%，进行分娩镇痛1287例，镇痛率为19.34%；2005年10月～2006年6月我院共分娩7414例，年龄为（27.4±3.8）岁，分娩孕周为（38.3±2.6）周，阴道分娩4532例，剖宫产2882例，剖宫产率为38.87%，新生儿体重为（3328±382）g；新生儿窒息48例，发生率为0.69%，产后出血242例，发生率为3.26%，进行分娩镇痛2145例，镇痛率为28.93%。两组孕妇的年龄、孕周、新生儿体重差异均无统计学意义（P>0.05）；两组孕妇剖宫产率（χ2=163.16；P<0.01）、分娩镇痛率（χ2=175.11；P<0.01）、产后出血（χ2=15.97；P<0.01）、新生儿窒息发生率（χ2=7.35；P<0.05）差异均有统计学意义。
3 讨论
3.1 全员参与降低剖宫产率的必要性 造成剖宫产率逐年升高的因素繁多，既有社会因素、经济因素、孕妇及家属认知水平因素，又有产科医护人员的观念和技术、医院相关科室的配合、医院政策方面等诸多因素，这些因素错综复杂，牵涉到整个社会和医院的方方面面［3］。对于整个社会的因素，要依靠卫生行政部门以及国家机关各相关部门的参与和协调，作为一个临床工作者或医院管理者，应做到利用一切机会向上述部门反映情况，争取他们的理解和政策上的支持。对于一个助产机构，因为造成剖宫率高的因素涉及医院的行政、业务管理、科室之间的协调、经济效益分配、生育保险、医护人员的观念和技术水平等多方面的因素，仅仅督导产科医务工作者一方面的因素是不够的，也难以达到理想的结果，因此，为了达到较理想的效果，我们强调动员全员力量，积极参与降低剖宫产率，以往我院督导产科医护人员控制剖宫产率的实践，也反过来证明这一点，在数次强调控制后，剖宫产率仅仅是降低了上升的速度，并没有遏制其上升的势头，没有其他科的配合和政策的支持是其失败的原因之一［4］。采取全员控制后，不但使我院剖宫产率上升的趋势很快得到了抑制，而且出现了多年来不见的下降，其下降幅度超出进行控制前预定的目标，最初医院预期经过1年的控制，将剖宫产率降低到40%以下，实际结果是经过9个月的控制，剖宫产率由控制前的45.78%下降到控制后的38.87%，明显超过了预期效果。分析其成功的原因，笔者认为和全员参与、制订综合控制措施有关，如在孕妇学校我院增加了有关剖宫产的利弊、无指征剖宫产的危害的课程，由于孕妇学校是面向孕妇和家属进行集体授课，而且采用多媒体方式，其效果远远优于门诊和病房医生在病人就诊或住院时临时思想工作的效果。因为门诊和病房医生很难有时间和精力，对每个就诊或住院孕妇及家属进行如此详细和科学的宣教，特别是在我院这样门诊量和分娩量较大的专科医院。再如，随着我国经济和文化水平的提高，人们对医疗服务的要求也越来越高，其中减少疼痛带来的痛苦是主要内容之一，人们对分娩阵痛的误解，加之媒体对分娩阵痛不恰当的宣传，使部分孕妇对分娩阵痛缺乏必要的心理准备与认知理解，缺乏对分娩过程中待产的耐心及耐痛能力，甚至出现恐惧感，是孕妇要求剖宫产、拒绝阴道试产的重要因素之一，特别是在城市地区、文化水平较高、经济收入较高、独生子女者［5］。为了解除孕妇及家属对分娩阵痛的顾虑或恐惧，我院通过一系列措施，大力推进分娩镇痛技术的开展，使分娩镇痛率由控制前的19.34%上升到控制后的28.93%，减少了因惧怕分娩阵痛拒绝阴道试产要求剖宫产的社会因素。另外，我们开设的孕期营养门诊，试图控制胎儿体重过大［6，7］，由于开展时间较短，目前还没有达到预期的效果，巨大胎儿的发生率一直在7%～8%，但上升的趋势已被抑制，如果能将其发生率控制在合理的范围内，剖宫产率有可能进一步降低。
3.2 医院宏观管理对降低剖宫产率的作用 以往对剖宫产率的控制，医院简单地采取督导或责令产科病房主任和医生的方式，由于控制剖宫产率有一定的难度，又涉及科室的经济效益，很容易引起产科主任和医生的反感情绪，效果不理想。通过医院定期分析全市、全区、全院、各科室剖宫产情况，找到我院与其他医院的差距、科室与科室之间的差距，了解同行的情况，统一思想，提高认识，调动起科主任及全体医护人员的积极性，产科医护人员控制剖宫产率的积极性一旦调动起来，特别是科主任能够认识到位，其控制力度将明显加大。
3.3 统一全员思想，严格剖宫产的指征 由于近年来医疗纠纷的增多，产科医护人员认为剖宫产省时又可避免纠纷，经阴道分娩费时又有风险，医师剖宫产技术越来越成熟，经产程处理和阴道助产手术越来越少、越生疏的恶性循环［8］。为了阻断这一恶性循环，我们组织有关阴道分娩、剖宫产安全性比较专题讲座和讨论［9］，并利用我院的有关产科质量的统计资料，证明其科学依据，严格控制，我院的新生儿窒息率和产后出血率均伴随剖宫产的减少相应的下降，纠正了部分员工“剖宫产相对安全”的不正确概念，解除其对医疗纠纷的顾虑，增强了产科医护人员对降低剖宫产率的信心。对于孕妇和家属通过孕妇学校集体授课的方式增强其经阴道分娩的信心，产程中医生和助产士均密切关注患者的精神因素，及时给予调整，多表扬、多鼓励，避免孕妇或家属的谈论影响引产成功的不利因素等，从而使孕妇及家属思想统一，积极配合临床各项诊疗措施，取得较好效果。在严格剖宫产指征方面，通过上述措施，进一步严格剖宫产的指征，如在严格控制以前，初产头浮、宫颈条件欠佳等被所谓“放宽”的医学指征明显减少［10］，同时以往被“放宽”指征的产妇经充分的阴道试产最后成功阴道分娩，也增加了产科医护人员坚持让产妇阴道试产的信心，形成了良性的循环。
总之，通过实践使我们认识到剖宫产率升高和社会、经济、文化、医院管理、产科医护人员理念和技能等多方面有关，不仅仅只是产科医护人员的原因。因此要将剖宫产率降低到一个合理的水平，需要全社会的参与。对于一个助产机构要动员全员参与，加强宏观管理，协调好各临床科室和行政部门之间的关系，剖宫产率是可以降低的。
【参考文献】
1 黄醒华.剖宫产现状与展望.中国实用妇科与产科杂志，2000；16（5）：259-261.
2 张舜华，黄优梅.高剖宫产率的原因分析.中国妇幼保健，2005；20：1813-1815.
3 黄醒华.对剖宫产术的思考.中国实用妇科与产科杂志，2001；17（9）：385-387.
4 冯玲，岳静.15年剖宫产率及其社会因素分析.社会与医学，2002；6（15）：14-16.
5 刘玉洁，曲元，张小松，等.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞对母儿预后及分娩方式的影响.中华妇产科杂志，2005；40（6）：372-375.
6 梁家智，熊庆，石钢，等.孕期体重指数增加与新生儿体重的关系.中华围产医学杂志，2003;1：41-43.
7 郑九生，黄维新.巨大胎儿的病因及流行病学调查.中国实用妇科与产科杂志，2002;18（10）：577.
8 杨雪锋，程金华.剖宫产率及剖宫产指征14年变化分析.中国实用妇科与产科杂志,2002;18（1）：45-46.
9 邬小龙，吴金贵，杨琼,等.剖宫产率与围生儿病死率相关性探讨.中国实用妇科与产科杂志,2002;18（11）：699.
10 聂小毳，刘立红，刘冬梅,等.非医学指征剖宫产影响因素分析.中华围产医学杂志,2004;7（5）:290-291.
作者单位：（北京市海淀区妇幼保健院，北京 100080）