重庆市区县级医院发展战略的探讨

【关键词】  医院管理;区县医院;发展对策

    区县级医院处在基层第一线，是我国医疗卫生事业的生力军。然而在交通日益发达，医疗市场竞争日趋激烈的今天，区县级医院陷入了多方夹击的困境，在上省市级医院的医疗实力日益强大，在下多种体制的医疗网点日趋增多，区县级医院只能在残酷的竞争中求生存，其发展面临严峻的挑战。本文就重庆市区县级医院现阶段面临的挑战及发展策略做一探讨。

    1  面临的挑战

    随着国家西部大开发战略的实施，1997年在西部地区诞生了中华人民共和国的第四个直辖市——重庆市。直辖给重庆地区的发展带来了难得的机遇，观念的更新、优惠的政策以及对行政、经济、人力、物力等多方面资源的全面整合，使重庆市在短短的十年时间内实现了跨越式大发展，同时也不可避免地给各行各业带来了巨大的冲击和挑战，而医疗行业资源的整合和重新配置则使区县级医院面临着前所未有的困难和挑战。

    1.1  外部环境

    1.1.1  国家对卫生事业投入逐年减少  既要应对国家投入逐年减少带来的经济困境，又要面临上级医院医疗实力的日益强大和多种体制的医疗网点日趋增多所带来的双重竞争压力，更要时刻提防日趋恶劣的医疗环境下形形色色、各式各样的医疗纠纷对医院的冲击。据统计，1991年的全国卫生总费用(888亿元)中政府投入、社会投入和居民投入分别占22.8%、38.4%和38.8%，2001年的卫生总费用(5150亿元)中上述比例分别为15.5%、24.0%和60.5%，政府投入下降了7.3%，居民投入提高了21.7%，卫生事业费占财政支出比重由20世纪80年代的平均3.1%下降到了2002年的1.7%，政府投入比重下降，使居民个人支付的医疗费上升，基本医疗保障制度降低。政府对卫生事业经费常规预算，有钱就投，没钱就不投的现象较为普遍［1］。医院必须自己挣钱养活自己，不少区县级医院因此陷入了严重

    的经济困境甚至因此关门倒闭，生存尚有问题，发展更无从谈起了。

    1.1.2  区县级医院软硬件建设相对滞后  重庆直辖后各项基础设施尤其是道路交通设施的建设进展神速，成渝、渝黔、渝合、渝涪、渝万、渝遂、内环等多条高速公路和高等级省际干线公路以及渝怀、渝遂等新的铁路干线的相继建成和投入使用，人员流动更加方便，传统上因交通因素阻碍病人流动的障碍已不复存在；在病人方面，随着经济状况的改善和生活水平的提高，对健康的要求也相应提高，人们生病住院也更希望去技术设备和硬件设施更好的大医院；而在医疗系统内部，重庆地区医院系统传统两强——第三军医大学系统和重庆医科大学系统在重庆直辖后将注意力和重心更多地放在了重庆本地，通过新建病房和门急诊大楼、购置先进设备、加强国际国内交流和引进先进技术等进一步改善就医环境，提升软硬件水平和服务质量，并通过教学医院、技术指导医院等形式加强与市级医院的联合，在更大程度上扩大自己的影响力，在本地区医疗市场所占的份额稳步增加；市级医院则通过引进人才、购置先进设备、开展特色专科服务以及与两强不同形式的合作努力保住自己的市场份额，开拓发展空间；更多的私立医院和诊所则通过提供相对特色和低价的服务也挤进医疗市场来分一杯羹。而区县级医院由于在软硬件设施方面的先天不足，面对这样的双重竞争往往难以招架，很快败下阵来，原有市场份额被瓜分，医院生存举步维艰，部分医院更因失去医疗市场而不得不关门倒闭。

    1.1.3  医疗纠纷对区县级医院的冲击加大  面对目前“看病难，看病贵”的局面，政府部门有意无意地在规避自己对医疗卫生领域投入严重不足和对药品生产流通渠道监管不力的责任，舆论也出现错误导向，其结果是全社会将“看病难，看病贵”的责任转嫁到了医院和医生的头上，病人和家属总是带着潜在的怨气、以怀疑和不信任的眼光来观察医院和医生，一旦病人治疗过程和结果不如患方预期所愿，指望通过正常理性的医患沟通达成共识的希望就十分渺茫，导致各种医疗纠纷甚至“医闹”现象频发；而一旦此类事件发生，社会、舆论甚至一些政府部门、法院又高度一致地站在患方一边，完全不顾法律和道德的公平和公正原则，医院和医护人员成了完全弱势的一方，甚至有时被剥夺了为自己辩解的权力［2］。不可否认这些医疗纠纷中也有部分是医院和医护人员责任心、技术甚至医德方面的原因，但要将所有的原因都归咎于医院和医护人员则未免有失偏颇。在这些医疗纠纷的处置中，大医院有经济实力、技术和人文关系上的优势，处境稍好；私立医院和诊所较多属于投入较少，经常采取“惹不起就躲，躲不了就溜”的策略应对。只有区县级医院，既无大医院的实力，也无私立医院和诊所“能躲可溜”的便利，属于“跑不了和尚也跑不了庙”，因此经常处于被动挨打的地步，对医院的声誉、正常运行和医护人员的信心无疑会造成致命的打击。

    1.2  内部环境

    1.2.1  思想观念落伍  主要表现：一是市场经济意识淡薄。因历史渊源、社会环境、医院能力和人员素质等诸多方面的原因，部分区县级医院干部职工的思想观念还停留在计划经济的模式上，“国家人”、“大锅饭”、“铁饭碗”、“靠国家”、“等病人”等思想根深蒂固，没有从根本上认识到医院是要在医疗市场中竞争份额、创取效益、谋求生存和发展的经济实体，医院人事分配制度改革举步艰难，医院领导愈来愈难当，既要应付上面过多的行政干预，又要承受医院愈来愈大的经济压力，有时还不能被个别领导和部分职工理解和支持。二是传统保守思想仍然浓厚。因长期受传统思想的影响，个别医务人员甚至管理人员缺乏开拓创新精神，满足于已有技术水平，满足于在小范围内拔尖称雄，不能很好地接受和运用现代科学技术和市场经济观念，一定程度上制约了医院的建设和发展。

    1.2.2  技术水平落后  近些年来，政府财政拨款逐年递减，靠医院创收只能勉强糊口，根本就谈不上购置新的仪器设备和改善就医环境，因此对高级的医疗人才缺乏必要的吸引力；加上为数不少的低层次医疗人员如中专生、大专生通过各种关系挤入医院，无疑影响着医院整体技术水平的提高和进一步发展的潜力。技术水平的低下反过来又会进一步降低病人对医院的信心，使医院的竞争力进一步下降，如此就形成了恶性循环。

    1.2.3  缺乏足够的人事权力  在经济不发达的区县，下岗的、效益不好的、毕业的、素质低的、非专业的、属本院子弟的、非本院子弟的都是千方百计想方设法往医院钻，人员安置压力大，而医院缺乏足够的人事权力，既不能按医院发展的需要招聘和使用合适的人员，也无权把素质低的、非专业的、闲置的以及其他与医院发展不适应的人员清除出去，其结果是医院结构越来越臃肿，负担越来越重，吃闲饭的人越来越多，严重影响了那些实在工作的医护人员的工作热情。

    2  应对策略

    2.1  要强化政府责任，宏观调控，走政府监管和市场机制相结合的发展道路  实践已经证明，医疗行业走完全市场化的道路是行不通的，与医疗主要体现社会服务、体现社会公平的职能背道而驰；而完全由政府包办同样是行不通的，不能体现行业应有的服务效率。因此，兼顾公平与效率，走政府监管和市场机制相结合的发展道路无疑是唯一的选择。进一步强化政府责任包含以下几层意思：一是政府应增加对医疗卫生领域的投入，但根据我国经济发展的现状，政府的投入只能是有限的、有重点的，要体现对全民的基本医疗保障和社会公平。而区县级医院处在基层第一线，无疑应是政府投入的重点对象。二是政府要加强舆论引导和政策调控，使“重大疑难疾病到大医院诊治，一般疾病到区县医院或私立医院诊治，小病小伤到社区卫生点和私立诊所诊治”的观念深入民心，并在政策调控上给予适当区分，同时要加强对药品供销领域的监管，坚决遏制药价虚高现象，在制度和观念上为解决“看病难，看病贵”创造条件。三是加强法制化建设步伐，做到依法治医。既要依法保障病人的合法权益，也要依法保障医院和医务人员的合法权益。同时，由于政府的投入只能是有限而有重点的，因此应当允许医院利用市场机制获得适当的补偿以用于维持医院的正常运营和进一步发展。但即便是私立医院和诊所，也应强调并鼓励其完成一定的社会公益功能。

    2.2  要强化竞争意识，苦练基本功，力争在新的形势下实现跨越发展

    2.2.1  强化竞争意识，主动争取医疗市场份额  市场经济是一个有序的市场竞争经济，医疗市场的竞争也日趋商业化，作为区县级医院必将承受着更大的压力，上有强大的省市“三甲医院”，下有数也数不清的医疗网点，还有日益增多的药品超市，如不更新观念，强化竞争意识，想方设法争夺市场份额，医院必将被市场所淘汰。能否积极主动迎接市场的洗礼和挑战，是对医院的考验，是对医院管理者的考试，也是对全体员工的考核，考试考核能否合格，关键是做好“病人”这篇文章，切实去掉一个“等”字，认真做好一个“找”字和一个“留”字［3］。随着医疗市场从“卖”方市场变为“买”方市场，“等病人，病人求”的年代已经一去而不复返了。要做好“找”病人：（1）加强医院宣传，积极主动向社会、向病人推荐医院；（2）建立上下联系网络，作为区县医院尤其要做好与下级卫生院以及周围各种层次的医疗卫生服务网点的联系，要成为它们的技术后盾，争取它们将处置困难的病人输送到医院，同时要积极加强与传统两强的合作，争取其技术上的支持，并将部分疑难杂症、处置困难的病人转上级医院救治。这样一来，既能充分发挥区县医院在所在区域的技术优势和辐射作用，又能很好地体现其在救治病人方面“启下承上”的枢纽作用，使病人能放心前来医院接受治疗；（3）积极打造医德品牌，树立医院诚实守信、人文亲情、低价优质的服务形象。能否留住病人是医院整体功能的体现，除改善条件、培养人才、购置设备、提高整体医疗水平外，还应切实贯彻“一切为了病人，为了一切病人，为了病人的一切”的服务理念，创建医院人文亲情文化，提高服务水平，增强医患之间的亲和力。

    2.2.2  充分发挥区位优势，打造一流的特色专科  区县级医院在地域上都有辐射一方的优势，因此，利用好这一优势做好本地域内力所能及的医疗服务无疑应是区县级医院在医疗市场寻找立足点的最可靠途径；同时应根据本地疾病谱的特点积极建设特色专科。一旦看准项目，就要抓住机会投入足够的人力、物力、财力，花大力气引进人才、设备和资金，建成质量可靠、特色突出、优势明显的专科，争取在激烈的市场竞争中吸引病人、留住病人、治好病任人，做到以质量取胜、以特色取胜［4］。

    2.2.3  推动产权制度改革，实现医院管理企业化  区县级医院已全方位融入市场竞争，医院的运作经营也应适应市场经济规律，卫生行政部门真正转变职能，从“办卫生”变为依法“管卫生”，给医院松绑放权，充分予以医院经营权、人事权、分配权，最终走向产权制度改革，实现医院管理企业化。医院可以根据大多数员工的意见以决定走独立发展或加入某些强势医院集团共同发展的模式，采用“引进来、走出去”等方式尽快培养高级优秀人才，打造优势特色专科，以提升医院的品牌效应和水平。

    2.2.4  坚持以人为本，加快培养高素质的专科人才  医院要提高竞争能力，提高医院水平和科研能力，人是最重要的因素。医院应根据专科建设发展需要，努力培养和造就德才兼备的技术人才梯队和人才团队:（1）培养和选拔一批以中青年为主的学科带头人，打破论资排辈的传统习惯，不拘一格培养和选拔中青年学科带头人，让有能力有本事的人才尽早脱颖而出［5］。（2）精心组织培训学习，培养和形成人才团队；采用多种形式培养和积蓄后备力量，形成人才梯队以加快科室建设。医院可采用“引进来、走出去”等方式尽快培养高级优秀人才及人才团队，择优录用应届本科大学毕业生，进一步培养和储备后备人才，搞好梯队建设。要处理好自身人才培养与引进人才的关系，不能本末倒置，以利于医院医疗技术日渐成熟，成为医院新的经济增长亮点。三是营造宽松的人才成长环境。对于人才，医院要做到你能唱多大戏，我就给你搭多大台，购置先进的医疗设备，为他们施展才能提供了条件。只有吸引和留住了一大批想干、敢干、能干的专业人才队伍，才能使医院的影响力不断扩大，为医院医疗技术质量的快速提高和科研能力的提升打下坚实的基础。

【参考文献】
  1 王德全.理性看待当前医院发展中的主要新问题与对策.中国卫生事业管理，2005；5：286-287.

2 肖先福.新世纪医院管理的探讨.中华医院管理，2001；17：581-585.

3 马中建.浅谈县中医医院面临的挑战及对策.湖南中医药导报，2004；10(1):63-64.

4 李建华.医院发展战略分析.中华医院管理，2004；20（9）：518-521.

5 刘祥富.医院人才建设应处理好几个关系.解放军医院管理，2004；11(4):354-355.

作者单位：1.第三军医大学教务处，重庆 400038;2.第三军医大学附属西南医院急救部，重庆 400038;3.第三军医大学附属新桥医院胸外科，重庆 400037