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【关键词】 知情同意权；医疗告知
随着我国民主与法制建设的逐步完善，公民法律意识不断增强，病人的知情同意权经国家通过立法程序作出明确规范并为人所知。为保证患者的知情同意权，医务人员必须认真履行告知义务，以促进患者正确认识疾病，积极配合治疗，战胜疾病，减少医疗纠纷，构建和谐医患关系。
1 患者的知情同意权与医方的告知义务
患者的知情同意权包括患者的知情权与同意权两项。患者知情权是指患者在医疗机构就诊的过程中，有了解自己的病情、医师将要采取的治疗措施以及可能面临风险的权利。这是法律赋予患者的一项基本权利，医疗机构必须要切实保障实施。患者的同意权是指患者在医疗机构就诊的过程中，对于医务人员因检查需要而拟定的要在患者身上采取一些有创的检查、价格昂贵的重大检查，或者由于治疗疾病的需要，将要让患者服用比较贵重的药品或者实施对健康有损害的、有风险的治疗措施，需要患者授权和同意，以便医务人员可以实施这些检查和治疗。由此看来，同意权涉及的可能是患者的财产权或者生命健康权，因而同意权将会直接引起患者的民事权利受到侵犯。患者的知情同意权与医方的告知义务相对应，患者行使知情同意权必须依赖于医方的告知，只有医务人员履行好其告知义务，患者的知情同意权才可能得到保障［1］。
医师告知义务是指医师在其执行医疗行为的过程中，将其诊疗的对象即患者的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和治疗措施所面临的风险向患者本人或者其家属交代的义务。这一规定旨在尊重患者的自主决定权。这是一种法定义务，是在法律明确规定下的一种医务人员必须履行的义务。
即使病人不愿意知道，但在事先没有取得病人声明不愿意知道的情况下，原则上医生仍然应当向其作出说明，否则就侵犯了病人的知情权。如《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措
施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《医疗机构管理条例》第33条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字，无法征得患者意见又无关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医生应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责任人或者被授权的负责任人的批准后实施。《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情诊断治疗的知情权。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者做必要的解释，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。上述法律规定即是对医疗机构告知义务和病人知情同意权的确认与保护。与病人的知情同意权相对应的是医师的说明义务。医师严格履行说明义务是对病人知情同意权的有效维护。
医方未尽告知义务、未尊重患者知情同意权所引发的医患纠纷不乏其数。在某钢绞线厂工作的曾师傅左眼被钢丝抽伤，玻璃体积血，在一眼科医院进行手术。手术中该院在未告知患者的情况下将其左眼晶体摘除，患者以医疗事故为由将医院告到法院。经鉴定，手术诊疗符合常规，不属于医疗事故。但法院认为，被告未经原告同意，将原告的左眼晶体摘除，未尽告知义务，违反了相关规定，被告的医疗行为存在瑕疵，应给付原告一定的经济补偿，因此判决被告赔偿原告1.2万元。
从本案医方的医疗行为特征来看，被告——某眼科医院的医生，在没有履行向原告及其家属告知义务的前提下，擅自将原告左眼晶体摘除，显然未尽告知义务、未尊重患者知情同意权，依法应当承担损害赔偿责任。
2 妥善解决知情同意与保护性医疗的冲突问题
《病历书写基本规范》（试行）中第十条第一款规定，对患者进行手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗时需患者本人签署同意书。第二款规定医务人员对患者要实施保护性医疗措施，有关情况由患者近亲属签署同意书。这里存在冲突问题，如医务人员执行第一款规定，会违反保护性医疗制度，执行第二款规定又会侵犯患者行使知情同意的权利，若两款均不执行，则侵犯了患方的知情同意权。
现行法律规范没有对病人知情权涵盖的内容、受制约的情形，可否由他人代为行使等作出更为具体、统一的规定，现实中很容易造成病人及其亲属希望得到的信息及方式与医疗机构、医务人员提供的信息及方式出现差距，产生矛盾。因知情同意和保护性医疗之间的冲突引发了不少医疗纠纷，如某医院麻醉师因履行告知义务而忽略了保护性医疗，最后导致病人在得知自己将要接受的手术治疗有较大的危险性后，因精神紧张而引发心脏病猝死，就是一典型案例。如何解决这方面的冲突减少医疗纠纷呢？有些医院的做法是：患者要亲自行使知情同意权，就要向医院提供一份有自己签字的说明，表明自己能正确认识疾病和诊疗行为，要求亲自签署所有的知情同意书，这样做是具备民事行为能力的患者依法独立进行的民事活动，其行为受法律保护。如医务人员认为需要或者患者家属要求实施保护性医疗时，可让患者提供本人签字的授权委托书，写明委托人的情况及代理权限。笔者赞同这种做法，这样做可有效地约束医疗行为，将尊重患者知情同意权落到实处。
无论是病人的知情权还是医师的说明义务都不是绝对的，在特定情况下，要做特殊处理。《执业医师法》第26条规定，医师应当如实向患者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果；《医疗事故处理条例》第11条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。如病人需做急诊手术，又无法和病人家属联系上，而病人的心理素质比较差的情况下，可以不按照前述规定向病人说明其病情、医疗风险等事项，这种保护性医疗措施、善意的隐瞒、善意的欺骗可以对抗病人的知情权和医师的说明义务，具有合法性。
3 掌握知情告知的原则和技巧，构建和谐医患关系
患者知情同意权的行使必须基于医方告知义务的履行，行使医疗知情同意权一般要遵守患者利益最大化原则、合理告知原则、告知患者本人原则和书面告知原则，其中患者利益最大化原则是医疗知情同意权的基础原则［2］。
医疗活动的实质应当是医患双方的协作关系，其目的是为了促进患者身体的康复，知情同意的最终目的就是为了使患者利益最大化，使医患关系更加和谐。利益最大化原则可以用来判断医疗知情同意权与社会其他利益相冲突时的取舍。如在医方履行还是不履行告知义务时，或者患者知情同意权与其家属、亲友的权利发生矛盾等情况时，应根据利益最大化原则来判断如何取舍。如上文案例所述，如医方告知患者后可能对患者的病情不利或加重患者病情时，应以患者利益为重，主动征求家属意见，对告知的内容有所侧重或保留。
合理告知主要包括患者目前的病情和初步诊断，该疾病目前的主要治疗方法，需作手术的名称、目的、效果、危险及可能的并发症，医方对手术中危险的把握及防范处理方案等。另外还要告知医学科学的特殊性、高风险性和局限性等。
告知患者本人是指医方履行告知义务时必须向患者本人进行，只有患者本人签字的同意书才是法律上有效的知情同意。但告知患者本人原则有例外情况，一是在特殊情况下，在患者本人不能行使或难以行使知情权利时，如不满16岁时或处于昏迷状态时等，由近亲属或法定监护人代为行使。二是对患者实行保护性医疗措施时，为患者本人的利益暂不将真实情况直接告诉患者，而是告诉其近亲属。另外，要求医方在履行告知义务时遵循书面原则并不是排斥医方以口头的方式来告知，而是要求医方在履行告知义务过程中或告知后要有书面的形式记载。
医方在履行告知义务时，要注意沟通的技巧。沟通是医患之间信息交流的平台，是构建和谐医患关系的重要途径。医方在与患者进行沟通时，必须选择恰当的时机和合适的环境，态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激，对个别病人提出的不合理要求，既要体贴关怀，又要掌握治疗原则，真正做到从患者安全出发，关注细节，以构建和谐医患关系。
［致谢：本文为广东省医学科研基金资助项目（编号：A2005203）；广东现代医院管理研究所基金资助项目］
【参考文献】
1 柳经纬，李茂年.医患关系法论.北京:中信出版社，2002：1-129.
2 唐海洲.医疗告知与医患纠纷防范实用指南.哈尔滨:黑龙江人民出版社，2006：3-189.
作者单位：广州中山大学附属第一医院，广东广州 510080