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【摘要】 病案管理作为现代医院管理的重要组成部分，有着举足轻重的作用。因此做好病案管理工作是临床、教学、科研工作的基础。本文从病案首页、病案复印、病案管理人员的自身素质与法律意识、加强病案质控提高病案书写质量、健全制度提高病案整体管理水平五个方面简要阐述了如何做好病案管理工作的体会，旨在通过做好病案管理工作，充分利用病案所包含的丰富的信息资源，更好地为临床、教学、科研服务。
【关键词】 病案；管理；质量
病案管理是医院管理的重要组成部分，病案信息来源于临床，是关乎医院发展的命脉。在现代医院管理中，无论是临床医学、教学工作还是科研工作都不同程度地与病案发生联系。大量的管理工作实践已充分证明了病案所包含的丰富的信息及所具有的价值和功能。现对病案管理工作浅谈几点体会。
1 病案首页是病案信息的浓缩，是病案的精华部分
病案首页集中浓缩了住院患者几乎全部的消息，包括患者的姓名、性别、年龄等基本情况、出入院诊断及抢救、手术、诊断符合、费用等近百条信息，是应用最多、使用频率最高的信息载体。作为医院信息管理的源头，医疗信息统计、科研检索的基础，病案首页的正确填写是医院信息质量的保证，也是各临床科室工作指标和医院各项医疗统计数据准确与否的保证。此外，病案首页填写质量的高低不仅反映了临床医师医疗水平的高低，而且反映了医院医疗质量及管理水平的高低。因此，必须严格要求和控制病案首页填写，做到及时、完整、准确、规范。
2 病案复印是利用病案信息资源，满足患者需求的必要手段
随着社会的发展和人们法律意识的不断提高，病案应用价值也日益广泛，特别是2002年9月1日开始实施新的《医疗事故处理条例》第十条明确规定，患者有权复印或复制病案资料以来，要求复印的人数逐年增多。究其原因，主要以办理慢性病、当作复诊资料或到上级医院就诊参考、或作为商业保险及医疗保险的报销凭证为主。因为病案详细记录着患者的病史、患病的种类、发病时间、病情轻重、转归、治疗方案、医嘱、检验、检查及影像报告单等，这些信息对保险公司在理赔过程中起到了监督审核的作用，可防止欺保、诈保行为。
3 病案管理人员的自身素质与法律意识是病案质量的有效保障
病案管理人员应与时俱进，努力提高自身素质和法律意识，更新观念，增加主动服务意识，致力开发病案信息资源及利用好病案资源。新的《医疗事故处理条例》实施以来，病案室已成为医院的一个主要服务窗口，它从一个侧面反映了医院的服务形象，因此，首先对前来复印者，应一视同仁，在语言和行为上应做到客观真实，不随意评价。当然本着对医院负责，对患者负责的态度，应按有关规定首先要出示其有效证件，了解其复印目的，开复印申请单然后收取相应的复印费用，由病案工作人员负责复印并加盖有效印章。其次，病案工作人员应具备相关的医学知识，努力钻研业务，提高个人素质，了解一些常识性的问题，但对没有把握的问题还是实话实说，以避免不必要的争端，为医院和他人带来麻烦，主动满足社会和人们的需求，尽可能地发挥病案资料应有的使用价值和应用价值。
4 加强病案质控，提高病案书写质量
病案的利用价值日益增强，其自身的质量就要格外引起重视。我院实施病案三级质控制度，做到各负其责，把好基础、环节、终末三级质量关。科室质控员和科主任“首审”，发现问题及时处理，让病案缺陷消灭在病案形成过程中，不合格病历不出科；病案室质控及编码录入人员“把关”，对未按规定书写的病历一律退回重新书写，以保证不合格病案不入病案库；医务部、护理部和体系办“再审”，发现不规范病案及时提出整改意见并进行质控扣分。
需要强调的是做好基础工作是保证病历书写质量的关键。我们在各临床科室设立一名质控员，由主治医或以上职称医师担任，兼职负责本科室的病案质控。每份病历必须经质控员审核签字后方可出科。对质控员进行奖惩：对病案室终末审核较好的科室质控员给予一定的奖励，对较差的科室质控员进行处罚。
5 健全制度，提高病案整体管理水平
5.1 健全制度 我院自2003年建立ISO9000质量管理体系以来，健全了各项医疗管理制度，由一名业务副院长分管，病案室在医务部的直接领导下，依照医院制订的《病案管理制度》一丝不苟地开展工作。
5.2 强化培训 加强全院医务人员责任心教育，提高他们对填写病案首页和认真书写病历重要性的认识，定期或不定期分批举办病案知识讲座，让每一个医务人员掌握病案书写规范和制度，对新分配或调入的人员包括实习、进修人员实行先培训、后上岗的制度。
5.3 严格病案管理 提升病案管理人员业务素质，使他们个个成为终末病案质量的把关人。坚持下一个环节为下一个环节把关，发现问题及时解决。同时采取多种方式普及和提高病案管理知识。使人人树立病案质量意识，人人成为病案质量的把关人。对违反病案管理制度，经教育仍不改正者，按规定予以质控，必要时科主任、上级医师和质控员均承担连带责任。
作者单位：新疆维吾尔族自治区中医医院，新疆乌鲁木齐 830000