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【摘要】 目的 通过对精神病院医患关系的分析，探讨其中的相关法律问题。方法 根据精神疾病的特点，应用相关法律知识进行分析。结果 无民事行为能力或限制民事行为能力的精神病患者入院后，其监护人（家属）与医院之间存在着事实上的非规范的委托监护关系。根据精神病院应承担的职责，医院与患者的关系及精神病学与精神医院的特殊性，应当应用过错责任原则来评定医院在其中的责任。对于医院无过错的伤害事件，其责任应由患者及其监护人承担。此种情况下，公平原则不适用。是否可采用社会保险等方式予以补偿，有待进一步探讨。结论 精神病患者在住院治疗期间，因医患关系而发生患者伤害自身及他人的事件，精神病院在其中的责任问题目前尚无明确的法律鉴定。
【关键词】 精神病；法律；行为能力；监护
随着社会的发展，精神疾病的患病率及发病率均在不断上升。据世界卫生组织统计，全球约有4.5亿人患神经精神疾病，占全球疾病总负担的近11%。目前，我国精神疾病患者约1600万人，这还不包括3000多万有情绪障碍和行为问题困扰的17岁以下儿童和青少年。精神疾患和心理问题已成为威胁人们身心健康的一个重要问题。目前，重型精神病患者大部分均需住院治疗才能治愈或得以控制。精神病患者在住院治疗期间，大部分均丧失理智，对自己思维和行为等均无正确认识，甚至在幻觉等精神症状的支配下，出现冲动伤人、毁物、自伤、自杀等突发情况，由此一来，精神病患者在住院期间，因医患关系问题产生法律责任问题的情况屡见不鲜。
1 典型案例
某歌舞团乐器演奏员，男，35岁，在临要出国演出前出现精神病症状，表现兴奋、冲动、生活失理，家属和单位将其送入精神病院治疗。入院时患者表现安静，进入五楼病房后，接诊医生在办公室按常规询问病史，患者安静地坐在椅子上，一言不发，一动不动。其父亲陪伴在旁边，突然，患者跳起跃上临窗桌子，撞碎窗玻璃，飞身跳下，当场气绝身亡。对此，患者家属及单位认为患者已进入病房，患者出现跳楼自杀情况是由于医院治疗不力，监护失职，医院应承担全部责任。而医院则认为患者的自伤行为是在精神症状支配下突然发生的，属于无法防范及无法控制的冲动行为。同时，医院认为在治疗和护理上没有过错，且在门诊接诊时，已确认该患者曾有精神病史，此时正处于发病状
态，在办理入院手续时，按常规由家属签写了医院拟定的住院协议书，该协议书中已说明患者在发病期间，时刻都有可能出现伤人、自伤、毁物等无法预料的意外情况，医院不能承担责任。加之在询问病史时，患者父亲尚在当场陪护，对患者有监护权、管理权，因此医院不应当承担责任。双方各持己见，但双方都知道此事若诉诸法律，孰是孰非，一时之间也难下定论，最终在患者单位的协调下，医院与患者家属协商解决，由医院向患者家属给予一定的经济补偿了事。此案件引发出一个问题，那就是如何看待精神病患者在住院治疗期间的医患关系以及相关的责任呢，笔者试从法学与精神病学两个角度对此进行一些探讨。
2 精神病院的职责和义务
精神病院是诊治各种精神疾病，帮助患者消除精神症状，恢复正常社会生活的专科医院。关于精神病院对于住院患者应承担哪些职责与义务的问题，在我国目前尚无明确的法律规定。根据精神病院的医疗与社会功能以及精神病患者的特点，结合我国目前的精神医学水平，笔者认为，精神病院应承担以下基本职责义务。
2.1 积极诊治患者，促进和保持患者的精神健康 精神病患者是在生物、心理及社会等各种因素作用下，出现认知、情感、意志与行为等多方面的异常，进而影响其学习、工作、社交及生活等社会功能。对于前来诊治的每一位精神病患者，医院都应该认真了解、观察、评价其病情，正确做出诊断。在此基础上，积极采用药物治疗、心理治疗、精神康复等治疗手段，帮助患者消除精神症状，使其精神活动尽快恢复正常。
2.2 保护患者的身体健康及生命安全 精神病患者除有精神疾病外，同正常人一样也可以患有各种躯体疾病。因此，精神病院在医治其精神疾病的同时，还应当积极防治其躯体疾病，保护患者的身体健康。此外，精神病患者在精神症状的支配下，可能出现各种危害自身及他人生命的行为，如吞食异物、自缢、坠楼、攻击他人等。精神病院在积极诊治患者的同时，应在现有条件下，采取各种有效措施，尽最大可能防止和制止患者出现此类行为，保护医院内所有患者的生命安全。
2.3 为患者提供充足和便利的生活条件 与综合医院相比，精神病院的住院患者多处于封闭或半封闭的治疗环境，且患者住院时间相对较长，一般为数月甚至数年，因此医院应提供适于患者长期生活的生活设施，使患者能安心住院，接受治疗。包括舒适的居住环境，足够的活动空间，营养丰富的饮食，便利的卫生设备等。
2.4 提供各种学习、娱乐、社交及工作场所，促进患者社会功能的康复 精神病患者在精神疾病影响下，常出现学习、工作、社交及生活能力下降，尤其是长期住院的患者，由于脱离社会时间长，社会功能受损更为严重。因此，精神病院应给患者提供尽可能多的学习、娱乐、社交及适当的工作场所，使患者尽可能多地参与社会生活，发挥其社会功能，从而有利于患者社会功能的保持与恢复，有利于患者病情的康复。
3 精神病院与住院患者的关系
精神病院与住院患者之间存在什么样的关系，牵涉到法学及精神病学的诸多方面。
3.1 并非全部精神病患者均无民事行为能力 在一般人的观念中，精神病患者等同于“疯子”、无民事行为能力人。事实上，精神病患者与无民事行为能力是两个不同的概念。我国的《民法通则》第十三条对此有明确规定：“不能辨认自己行为的精神病患者是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辨认自己行为的精神病患者是限制民事行为能力的人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动”。可见，我国民事法律已明确界定有的精神病患者是具有一定民事行为能力的，是属于限制民事行为能力的人。
随着社会节奏的加快及现代精神病学的发展，人们所患精神疾病的表现渐趋多样，精神疾病概念的外延不断扩大。在住院治疗的患者中，除传统的重性精神病如精神分裂症、情感性精神病、器质性精神病外，还有程度较轻的精神疾病，如神经症、人格障碍、行为障碍、睡眠障碍、进食障碍等，这些疾病对患者辨认自己行为的能力不构成或很少构成影响，这些患者一般具有部分行为能力，并且大多数情况下，其行为表现与正常人无太多差异。此外，即使是精神疾病严重、无行为能力的患者，在治疗中随着患者病情的逐步缓解，其行为能力可部分甚至全部恢复。因此，住院的精神病患者并非均无民事行为能力，其所具备的民事行为能力的程度，应由司法机关委托专门的司法鉴定机构，根据患者当时的病情做出专业鉴定。
3.2 精神病院是否承担住院患者的监护职责 对于无民事行为能力及限制民事行为能力的患者，医院是否应承担监护责任?患者及家属与医院之间在此问题上常常看法不一，即使在大多数精神病院内部，由于目前缺乏明确的法律规定，对此问题也缺乏足够的认识，在处理患者院内伤害事件引起的纠纷时，无法把握一个确定的原则，因而不能很好地保护患者及医院的权益。近年来，学术界也正在进行此方面的讨论。有的学者认为：“依据我国现行法律及政府法规，我国精神病院与患者及其家属之间，同其他医院一样仅存在通常的医患权利与义务关系，不存在监护人与被监护人的法律权利与义务关系”［1］。有的学者认为：“医院接受患者只承担对患者的医护职责，不存在监护权的移交问题。”［2］笔者认为，精神病患者入院后，患者的监护权不发生转移，但其监护人（一般为患者家属）与医院之间存在着事实上的非规范的委托监护关系。
委托监护是指监护人委托他人代行监护的职责。最高人民法院在《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第二十二条规定：“监护人可以将监护职责部分或全部委托给他人。因被监护人的侵权行为需要承担民事责任的，应当由监护人承担，但另有约定的除外；被委托人确有过错的，负连带责任”。委托监护是一种双方的民事法律行为，是监护人与受托人之间关于委托他人履行监护职责、处理监护事务的协议，实际上是合同关系。受托人可以和应当行使何种职责，应完全由当事人之间委托监护的协议确定［3］。目前，大多数精神病院并未与患者签订有关委托监护的具体协议。但从法律角度来看，患者住进医院意味着医院与患者之间就对患者疾患进行诊查、护理、治疗等医疗活动形成表示一致的民事法律关系，即形成一种非典型的合同关系。精神病院对精神病患者除负一般的诊疗护理责任外，还要采取必要措施预防患者消极自杀、冲动伤人、外逃等。因此，精神病患者由监护人送入院后，尽管多数情况下双方未签订具体协议，但精神病院事实上承担着部分监护职责，其监护人（家属）与医院之间存在着事实上的委托监护关系，具有非规范化的特点［4］。在这种关系中，医院只是作为受托人，履行委托监护的职责，患者家属监护人的法律地位仍然有效，监护人并未发生转移。委托监护中，受托人与监护人承担的法律责任不同。受托人只承担过错责任，即在有过错的情况下才承担相应责任，而不必如监护人那样，除承担过错责任外，还需承担过错推定责任及无过错责任，也就是即使在无过错的情况下也不能免除其责任。
根据最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第十条规定：“监护人的职责包括：保护被监护人的身体健康，照顾被监护人的生活，管理被监护人的财产，代理被监护人进行民事活动，对被监护人进行管理和教育，在被监护人合法权益受到侵害或者与人发生争议时，代理其进行诉讼”。在监护人所有的监护职责中，从精神病院的功能与职责来看，精神病院可以承担和应当承担的委托监护职责仅包括保护被监护人的身体健康，照顾被监护人的生活这两方面，其监护人仍然要承担其他监护职责。因此，作为委托监护受托人的精神病院应当承担对患者的一部分监护职责。
3.3 医院履行委托监护职责受到客观因素的制约 医院行使对精神病患者的委托监护职责时，是在一定自然环境、社会条件下进行的，因此其履行程度必然要受到客观条件的制约。医院在医治患者（被监护人）疾病、保护患者的身体健康、照顾患者的生活时，要受到经济发展水平、科技发展水平，特别是医疗发展水平的影响和制约。如在发达国家，与其社会发展水平相适应，精神病院向患者提供的生活、娱乐、学习等场所和设施全面、安全而舒适，而在落后地区，则难以达到此种水平，因此医院内患者出现危险的几率相对较高。更重要的是，医疗发展水平在很大程度上影响着医院保护患者身体健康的委托监护职责的实施，如果我们对某一种疾病有充分的了解、认识，并能采取有效的治疗手段，那么，患者在较短时间内病情可以得到缓解，患者的健康将得到很好的保障；反之，如果目前对某一种疾病认识不够，则精神病患者的病情难以控制，患者发生危害自身及他人的风险将极大地增加，医院的委托监护职责的履行程度将受到很大制约。因此，精神病院对住院患者委托监护职责的履行，不可能是无限的、无条件的，要受到多种客观因素的影响和制约。医院只能在现有的客观条件下尽最大可能行使其委托监护职责。
4 如何应用法律原则来认识、分析、解决精神病院的医患关系
4.1 过错责任原则的应用 过错责任原则是民事责任的一项基本原则，它以行为人是否有过错作为判定行为人是否承担责任的依据。我国《民法通则》第一百零六条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”。可见，在我国，行为人只要存在过错，就应当承担民事责任。
在一些人看来，精神疾病患者在住院期间出现伤害事件，无论是自杀、自伤还是伤害他人，只要在医院内发生此类事件，医院都有过错，均应承担责任。但笔者认为，正如前文所述，医院行使对无民事行为能力及限制民事行为能力患者的部分委托监护职责，其医疗功能及委托监护功能的行使不是无条件的和无限的，是要受到多种客观因素制约的。
与临床医学的其他分支学科相比，精神病学存在多种特殊性质：（1）主观性较强。精神科很少能向其他临床学科那样，借助于客观检查手段来判断分析患者病情，只能依靠采集病史、进行精神检查的方式进行，医生对患者病情的了解与判断要受到信息来源、观察时点、主观倾向及医疗水平的影响，因此与实际情况不可避免地存在着一些差距。（2）医生有时无法完全掌握患者病情。精神病患者在某些情况下（心理因素：如不信任感及羞耻感；精神症状：如内向性思维、被害观念、命令性幻听等）不暴露内心体验，因此医生在此情况下，无法全面而又准确地了解和掌握患者病情。（3）精神症状有时变化突然，无法预测。由于精神疾病本身的特点及目前的治疗水平，患者的精神症状有时呈不稳定状态，即使某些病情稳定的患者，有时也可突然出现某些精神症状，并支配其行为，严重者可伤害自身及他人，其发生时间及方式无法预测。（4）某些冲动行为的难以防范性。对于某些冲动伤害行为，如坠楼、自缢、持刀剪伤害自己及他人等，需要在特定条件下才可能实施，医院可以通过消除危险设施，限制活动场所，清除危险物品，加强护理巡回，减少视觉死角，采用仪器监护等措施避免其发生；而对于另外一些冲动行为，如突然撞墙、吞食牙刷、徒手或持椅子攻击他人等，由于患者是在生活场所利用周围生活设施突然实施，故对于此类行为，即使能预测到有发生的可能，由于其实施方式的便利性、无特殊条件性和实施的突然性，在实际中也难以防范其发生。
根据以上精神病学及精神病患者的特点，从广义上来讲，每一个精神病患者都存在着实施不可防范的冲动伤害行为的风险，如果把这种风险的后果和责任一律不加分辨的强加在仅仅是委托监护人的精神病院身上，是不公正和不实际的。正是基于上述理由，最高人民法院在《关于贯彻执行〈民法通则〉若干问题的意见（试行）》第一百六十条规定：“在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力人或者在精神病院治疗的精神病患者，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿”。因此，对于精神病院内的伤害事件，应当根据此规定，应用过错责任原则，具体问题具体分析，判断医院在每一个具体的伤害事件中是否有过错，是否积极有效地履行了自己的医疗与委托监护职责。
评定精神病院在伤害事件中的过错，应当由一个包括法律界、卫生机构、精神病学界的专业人士组成的司法鉴定委员会进行。评定精神病院是否有过错的鉴定应包括两方面内容：第一，患者在实施伤害行为时是否具有辨认自己行为的能力，即是否为无民事行为能力人或限制民事行为能力人。第二，精神病院在患者伤害事件中是否有过错，是否在现有条件下尽可能地履行了其医疗与委托监护职责。包括：（1）对患者病情是否做出较准确的判断；（2）治疗是否积极和适当；（3）患者的伤害行为是可防范的还是不可防范的；（4）在伤害行为发生后，是否迅速采取有力措施，制止其发展。
4.2 公平责任原则的应用 公平责任，又称衡平责任，是指在当事人双方对造成损害均无过错的情况下，由人民法院根据公平的观念，在考虑当事人的财产状况的基础上，责令加害人对受害人的财产损失给予适当补偿［5］。我国《民法通则》第一百零六条第三款规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”这是公平责任原则的重要法律依据。
公平责任原则在医疗行为中是否适用，颇有争议。有学者认为，根据公平责任原则的特征，医疗行为的特征及医院和患者的群体经济状况的分析，认为医疗行为不适用公平责任原则［6］。
笔者认为，精神病院及精神病学的如下特点决定公平责任原则不适用于精神病院内的伤害事件：（1）精神病学的特殊性。如上所述，精神病学存在着判断和分析病情主观性强，医生有时无法完全掌握患者病情，精神症状变化突然，无法意料以及精神病患者某些冲动行为难以防范等特殊性。（2）精神病院的特殊社会职能。精神病院在履行医疗与委托监护职能的同时，还担负着特殊的社会职能。由于精神病患者存在着伤害自身及他人等社会危害行为的可能性，医院在收治精神病患者入院后，通过积极有效治疗，使患者病情缓解，减少或消除了这种可能性。医院在对患者封闭或半封闭治疗时，客观上独自承担了所有住院患者对自身、他人及社会危害行为的风险，承担了特殊而又很重要的社会职能。因此，对于医院无过错的伤害事件，由于医院已做出了巨大的努力并承担了很大的社会风险，此种情况下，仍要求医院承担部分责任，这是不公平的。（3）精神病院的经济状况。目前我国大部分精神病院的经济状况不容乐观。一方面，因目前精神病，尤其是重型精神病尚不能根治，发病率、致残率较高，病情反复发作、反复住院治疗，给患者单位和家庭造成较大的负担，长此以往，精神病院收费标准较低，业务收入有限，单位和家庭拖欠精神病院住院费用严重；另一方面，在卫生体制改革尚未完成的现状下，精神病院补偿机制尚未健全，医院得不到有效的经济补偿，就医环境简陋，设备陈旧。精神病院常无偿承担社会职责，对于某些经济困难而又危害社会的精神病患者，医院常常给予无偿救治，无法得到应有的收入。因此，通过上述分析可见，与一般综合科医院相比，精神病院因医患关系产生的法律问题不应适用公平责任原则。
综上所述，精神病患者在住院治疗期间，因医患关系而发生患者伤害自身及他人的事件，精神病院在其中的责任问题目前尚无明确的法律规定。无民事行为能力或限制民事行为能力的精神病患者入院后，其监护人（家属）与医院之间存在着事实上的非规范的委托监护关系。根据精神病院应承担的职责，医院与患者的关系及精神病学与精神医院的特殊性，应当应用过错责任原则来评定医院在其中的责任。对于医院无过错的伤害事件，其责任应由患者及其监护人承担。此种情况下，公平原则不适用。是否可采用社会保险等方式予以补偿，有待进一步探讨。
【参考文献】
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2 邓建平.试论精神病医院对病人所承担的两个法律责任问题.四川精神卫生，1997；10（3）：191
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5 王利明.民法侵权行为法.北京：中国人民大学出版社，1993：105.
6 舒军.医疗行为不适用公平责任之我见.法律与医学杂志，1998；5（2）：7.
作者单位：昆明市人才服务中心卫生分中心，云南昆明 650011