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【摘要】 伴随卫生系统改革的深入，集团医院始终在探索卫生资源整合模式。仁济医院在总结各种医疗集团的成败后，采用集团医院间科室资源垂直整合的方式，统一管理集团医院同一个科室的学科建设，依托总院的品牌、学术地位和影响力，实现人员、技术、设备、临床经验等资源在集团医院科室间纵向整合，实现实质性融合和全方位互动，取得了较好的效果。
【关键词】 集团医院 科室 纵向整合
伴随卫生系统改革的深入，自本世纪初产生了国有医疗集团，对卫生资源的优化配置进行了各种尝试。尽管不同的集团管理模式各有成败，但医疗改革仍在不断的探索和实践，希望探索出一条有中国特色的道路，为医疗事业的改革和发展做努力。
1 形势的发展使医疗集团成为卫生改革的选择之一
当医院管理者开始面对外资、台资医院对医疗市场的“入侵”时，由于长期受计划经济的影响，即使当今国内特大型医院在面对外资医院的全力竞争中也没有必胜的把握。成立医疗集团是一种策略，集中有限的卫生资源从各个细分市场参与竞争，服务社会，成为当前卫生改革的选择之一。
医疗保险的改革在给了患者选择医院权利的同时，也彻底打破了既往由劳保形成的固定就医模式，对医院的巨大冲击首先是引导了患者的流向，三级医院因为医疗水平和设备等原因，门诊量呈上升趋势，据调查＞500张床位医院的医生日均门诊27.5人次，＜300张床位医院的医生日均门诊21.1人次，显示出不同级别医院患者量的不均，住院部分同样存在类似现象［1］，原有的看病难矛盾并未缓解，住院难的矛盾短期内甚至更加激烈。
随着我国医疗事业的发展，加上评、聘分离政策的实施，在省市三级医院，尤其是大学的附属医院，近几年通过高级职称评审而未被聘任的准高级职称医师不在少数，显示了医疗资源相对过剩的情况。与此同时，据全国卫生服务调查表明，县级医院卫生人员中一半是中专毕业，还有30.6%的卫技人员无专业学历［2］，这种学历结构对卫生资源配置效益以及服务质量会产生很大的影响，显示出基层医院卫生人力资源的绝对不足。这种客观存在的卫生人力资源的不平衡严重制约了全民享有基本医疗目标的实现。基层医院的医疗水平与三级医院之间的明显差距是患者集中在三级医院的一大原因，且这种情况在短时间内无法根本改变。因此提高基层医院的诊疗水平，为广大患者提供优质的医疗服务是政府卫生管理部门亟须解决的问题，这也是集团医院垂直整合的一大动力。
集团医院已成为近期医疗管理探索的热点，也已经并将继续为我国医疗事业的发展起到积极的推动作用。
2 仁济医院集团的管理特色
仁济医院在本世纪初就开始了医疗集团的探索，目前除了总院外，先后有嘉定分院、崇明分院、同仁分院以及通过仁济医疗管理公司托管了江、浙两省近十家医院。其中嘉定、崇明分院以前是嘉定和崇明区中心医院，分别承担了嘉定和崇明区主要的医疗服务任务，尤其是嘉定分院，一直与我院进行双向转诊，有长期的良好合作历史。
回顾集团医院的管理模式，常见的有几种：一是水平整合，以“首都联合医疗集团”为代表的强强联合，由北京三家三级甲等医院组成，合作三方将各自的重点科室以及相关技术力量进行合作，是横向联合；二是垂直整合，以大医院为龙头带动区域内各小型医院共同发展，例如天坛医疗集团、北大医院医疗集团、长春地区综合医疗集团等，以地域为纽带，以三级医院为牵头单位，包括了不同行政隶属关系和级别的综合和专科医院，是一种松散性的医疗联合体模式，也是当前医疗集团的主要模式；其他还有以突出的学科特色为纽带，或以连锁经营为特色的，但均非当前的主流。
仁济集团医院的管理模式也是在不断摸索中发展，在集团管理初期，采用的是传统的模式，对分院派遣院长和少量管理人员，以及定期派遣技术骨干开设专家门诊和会诊等，实践下来效果不够良好。我们发现在经历一定的水平提升后业务增长开始变缓，问题在于总院科室的参与程度低，运行成本较高，尽管业务量方面有所上升，但排除自然增长的因素后，管理绩效与卫生行政管理部门和总院领导的期望值还有一定距离。回顾这种管理模式，基本上都是在医院层面上的合作，由行政命令推动，因此科室主动参与的积极性差，也缺乏科室参与的绩效激励机制。从实际情况来看，总院科室很少有很深的介入，即使定期派遣的专家往往也只是去开专家门诊或进行会诊，对于分院的科室管理、医疗技术、人才培养水平和学科发展作用不大。而且总院并无富余的人力，一旦人员长期派遣，就会影响到自己的医疗服务能力，因此人才输出是有一定限制的。
为了改变这种局面，2004年7月起我们开始探索一种新的集团医院内科室管理模式，经过和嘉定分院领导的充分协商，在分院选择了泌尿外科、耳鼻咽喉科和妇产科进行试点，以科室间资源纵向整合，实现实质性融合和全方位互动，取得了较好的效果。
我们的做法是由总院泌尿外科、耳鼻咽喉科的主任担任两个医院的主任，统一管理两家医院同一个科室的学科建设，依托仁济医院的品牌、学术地位和影响力，实现人员、技术、设备、临床经验等资源在集团医院科室间共享。嘉定分院原科室主任担任常务副主任，负责日常管理工作。科室接受嘉定分院和总院行政和医疗的双重管理，总院以医疗技术为主，由总院派出一名高年资医生常驻分院对医疗技术把关，包括疑难病例讨论、术前讨论等，而科主任确保每周至少一天在分院工作，除了总查房等监管科室的医疗水平外，还将一些重症或疑难手术集中，由科主任带一个医疗小组来分院进行手术示范，不仅解决了疑难杂症，也提高了分院科室的业务水平。
分院人员纳入总院统一的培训计划，通过时间不等的进修和培训，不仅提高了分院医护人员的技术水平，同时将高效率的工作节奏和高强度的工作负荷灌输给了分院的医护人员，而通过教学示范、科研实践也为他们指出了医、教、研共同发展的道路。更重要的是给他们带去了服务患者的理念，带去了危机意识，这是在当今的医疗竞争中不可忽视的。很大部分医护人员培训后，都成了科室的技术骨干，并在原来没有科研的二级医院实现了科研课题零的突破。
在管理机制创新的同时，建立分院新的人员机制，包括主管医师负责制和值班医生门诊制，充分发挥骨干作用，增强了各级医生的责任感和竞争意识，提高了医疗工作效率。分配制度也与之相适应，体现绩效优先、兼顾平衡的原则，将工作绩效量化、细化，分配与绩效、工作量挂钩，增加管理与核算的透明度，从而激发了全体成员的工作热情，形成合作共赢的局面。
此举绩效相当明显，第一是嘉定分院相关科室的医疗水平明显上升，开展了许多以前没能力开展的手术类型，一年中泌尿外科新开展了包括巨大肾癌根治术、肾上腺嗜铬细胞瘤切除术等高难手术6例，引进了微创手术，施行了包括内镜下尿道内切开术、输尿管镜下双频激光碎石术、腹腔镜下肾囊肿去顶减压术等115例；耳鼻咽喉科则新开展了腭咽成形术等手术475例。同时作为医疗技术水平标志的各项指标，例如床位周转率、平均住院天数都有了很大的进步，表明嘉定分院相关科室的学科得到了迅速发展。第二是嘉定分院的业务量，相关科室门急诊人次增加超过20%，住院患者量增加达到50%左右，而手术量更是增加90%，这种增长远远大于分院的整体增长水平，充分证明了这种管理模式的有效性。更可喜的是由于依托仁济医院的品牌效应，不仅留住了原来流失到市区大医院的本地患者，而且吸引了大批相邻地域包括昆山等地的外省市患者，提升了医院的知名度。医疗业务量的上升，一方面反映了医护人员和患者对这种管理模式的认同，同时也证明了医疗业务水平的提升。同时由于建立了紧密的联系，分院无法开展的疑难手术通过医疗绿色通道，可以及时转到总院，既解决了当地的医疗瓶颈，也为总院带来了一定的业务量的提升。第三是嘉定分院相关科室业务收入的提高，这是业务量上升的必然结果，科室效益明显提高，医护人员通过自己的劳动提高收入，完全体现了国家按劳分配的原则，良好的绩效与适宜的激励机制的配合，极大地提高了医护人员的积极性，充分体现了管理出效益的真谛。第四是为嘉定分院带去了服务理念的提升。由于分院地处城乡结合部，因此医疗诊治基本上还是停留在以医护人员为中心的阶段，妇产科通过引入特需病房的方式，将服务理念带到分院，让“患者是上帝”不再只是一句空话，同时也满足了社会不同层次的医疗服务需求，显著提升了医疗服务的满意度，在硬件环境短期内不可能根本改变的前提下，服务水平在很大程度上是可以弥补技术上的不足。
分院一年内的绩效我们可以从数据比较中获得答案，见表1～3。表1 泌尿外科医疗指标和效益比较 表2 耳鼻喉科医疗指标和效益比较表3 妇产科医疗指标和效益比较
3 仁济医疗集团管理新模式的意义
目前三级甲等医院对医护人员在医、教、研等各方面的要求都很高，但部分由于学历等原因，尽管医术较高，仍欠缺科研和教学人才，在大医院将很难有进一步的发展；而基层医院需要的就是能为百姓治病的人才，对于其他方面的要求较宽松，这就为偏重临床的人才交流提供了动因。同时基层医院的医护人员通过到总院工作，不仅能培训和提高，且正好弥补了总院初、中级医师的不足；对于基层医院的医、教、研复合型人才，由于医院无法提供良好的环境而制约了他们的发展。如果在集团医院中形成良性的交流机制，那么就能真正做到人尽其用。我们采用编制不变，但人员工作地点在集团医院内流动的方法，不仅整合了卫生人力资源，而且极大地加强了基层医疗单位的医疗水平，也为政府当前解决“看病贵、看病难”的矛盾进行了有效的探索。今后我们设想建立固定的轮转制度，根据各人的实际情况，在集团医院不同级别间医院轮转，医技优秀但科研、教学能力相对薄弱的医师在基层医院工作时间长一些，医、教、研全面发展的主要留在总院，既解决了人才流动的机制问题，又能最大限度发挥人员各自的优势，相信是一种值得推广的模式。
在今后可能的情况下，我们甚至可以推广到医院行政管理人员队伍，将大医院的管理经验通过行政人员的资源整合，带到基层医院，将大医院的服务理念推广到下级医院，相信是可以推动我国医疗服务整体水平的发展。
卫生人力资源是卫生资源中最基本、最活跃的要素，是卫生体制改革的内核，也是提高卫生系统自身素质和服务质量、发展卫生事业的决定性资源［3］。目前卫生资源配置在地区和不同级别的医院间存在不平衡，只有加强相互间的流动，从供给相对过剩流动到不足的医院，才能做到人尽其用。而人才的流动和竞争将不仅改善一、二级医院医师职称和学历结构，同时也能鞭策三级医院的医师不断努力和提高。当然这种流动必须与适合人才流动的外部环境建设相匹配，使流动后人才的创造与才能体现合理价值，从而最终实现医生资源结构的优化。
在人力资源整合的同时，部分基层医院由于缺乏相关的诊疗设备而无法开展的医疗项目，可以通过共享总院的资源得以实现。例如常见的高端影像检查设备，就可以通过远程会诊、PACS的影像传输得以实现，既解决了基层医院设备缺乏的问题，避免重复投资造成的资源浪费，也能有效提高总院设备的使用率，使国有资产效益最大化。这种整合也为政府在区域卫生管理上提供了一种思路，避免为了属地的原则盲目投入，间接造成国有资产的流失。
笔者认为卫生资源是指卫生系统投入资金、人才、设备、设施和患者群体（资金的主要投入者），卫生资源有其特殊性，其资源的重组和优化配置就不能简单等同于工业集团的模式。笔者通过垂直整合的方式，将人才在系统内合理流动，不仅做到了人尽其用，明显调动了医护人员的积极性，真正提高了服务质量及工作效率。而且技术上形成等级，切实提高了下级医院，乃至整个区域相关学科医疗诊治水平，极大地拓展了学科原有的业务范围，真正实现了合作双方的互惠互利，为科际间合作、院际间合作模式提供了样板，具有良好的示范性和推广价值。同时对患者来说，同等医疗服务降低了医疗费用，造福于当地的患者，实现了总院、分院、当地患者“三赢”。
这种管理模式是重视发展战略的结果，笔者认为随着医疗服务竞争日益激烈，医疗机构之间的竞争可能主要表现在医院集团间。而医院集团必须兼顾规模经济和品牌战略，品牌战略应是医院集团发展战略的重中之重，良好品牌的塑造必须靠完善、严格的管理和学术上的不断创新与发展。正是基于这个认识，将分院的科室作为自己的子科室进行管理和发展，是在维护仁济医院品牌的前提下发展规模战略。
卫生资源在深化改革中重组是大势所趋，其成败关系到卫生系统改革的成败。现在的实践有不完善之处，还要在市场风雨的洗礼中经受历练，没有现成的经验可供借鉴，只能在实际工作中摸索，希望为医疗机构最终平民化提供更多的参照和指引。伴随WTO效应的逐渐显现，我国医疗行业正如待产的孕妇，阵痛是必然的，但迎接她的将是一个辉煌的新生命。
【参考文献】
1 邢茂迎，张鹭鹭，王新光，等.转型期医院医生资源供需匹配分析.中华医院管理杂志，2003；19（2）：95-97.
2 龚幼龙，严玲，冯玲芳.农村卫生人力的工作量研究.中国农村卫生及事业管理，1997；17（4）：12-13.
3 毛宗福，王永棣，刘继强，等.湖北省卫生人力资源情境分析.中华医院管理杂志，2003；19（3）：140-144.
作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院（△通讯作者），上海 200127