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【摘要】 随着我国卫生事业改革不断稳步推进，激烈的医疗市场竞争使各级医院面临生存与发展的考验。医院如何适应国家医疗制度改革，如何积极主动参与医疗市场竞争，更好地推进医院的建设与发展，是摆在医院各级管理者面前的严峻问题。笔者认为，就目前医院的经营环境和成本管理的现状，积极建设“节约型医院”，大力降低医疗运行成本，切实加强成本控制与管理，是医院落实科学发展观，保持可持续发展的关键所在。
【关键词】 成本控制;医院成本管理;节约型医院
随着医疗市场竞争的逐渐加剧，医院应积极投身竞争，从自身的成本控制开始，努力改变目前医院的经营环境和成本管理的现状。因此，如何加强成本控制与管理，建设“节约型医院”是摆在管理者面前迫切需要解决的一个重要课题。
1 医院成本管理的现状
1.1 医疗成本核算的概念与目的 医院成本核算是指医疗机构把一定时期内实际发生的各项费用加以记录、汇集、计算、分析和评价，按照医疗卫生服务的不同项目、不同阶段、不同范围计算出医疗卫生服务总成本和单位成本，以确定一定时期内的医疗服务成本水平，考核成本计划的完成情况，并根据不同医疗服务项目的消耗，分配医疗服务费用的一种经济管理活动［1］。医院实行成本核算，其目的是通过对医院和医疗服务成本的核算与管理，更新医院经济管理的观念，提高医院全体员工的成本意识，减少浪费，从而提高医院的社会效益和经济效益，增强医院在市场经济下的竞争能力。
1.2 医院成本管理职能不清、缺乏动力 加强医院成本管理，实行成本核算，就是为了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”。摆正经济效益和社会效益的关系，摆正职工、医院和患者的利益关系。维护职工正当、合理的经济利益必须建立在维护医院利益和病人利益的基础上。诚然，成本核算在医院经营管理中的作用是肯定的，但目前，医院的成本核算还没有全方位、多层次展开，没有明确的职能机构专门负责成本管理工作，成本核算工作主要是以奖金分配核算代替成本核算，而核算方法也仅局限于对成本的简单分摊计算，这造成成本管理范畴片面化，即只注重对临床科室医疗服务过程的成本管理，而忽视行政后勤服务全过程的成本管理。如药品、材料、物资以领代耗，医疗设备购置不讲产出效益，水电气能源消耗、人力支出、房屋
设备折旧不完全计入成本等。
1.3 成本意识与经营意识淡薄 医院所面临的不是成本是否可以降低的问题，而是如何通过有效的方式来降低成本。长期以来，医院内部受计划经济的影响，一部分的管理者和医务人员对医院实行成本核算管理缺乏应有的认知和理解，没有经营、成本、盈利观念，多数医院将核算重点放在大型医疗设备、药品和科室承包上，存在重业务科室成本管理、轻职能部门成本管理，重直接成本管理、轻间接成本管理，重事后成本管理，轻事前成本分析等局限性的成本管理观念，造成医疗资源配置不合理，成本核算不实等情况。
1.4 成本管理体系不完善 企业经过几十年成本管理理论与实践的探索，已经形成了一套包括成本预测、成本计划、成本核算、成本控制等一系列的成本控制方法体系。而医院成本由于自身的复杂性和多样性，它既不像工业企业成本的专业性，也不像商业成本的整合性，至今还没有形成一套统一、科学的方法体系。目前，各医院实施的科室成本核算中，也没有统一的操作方法，没有形成一整套的成本核算管理模式，各医院科室成本的归集范围、成本分摊各不相同，这势必会造成医院成本管理的盲目性和局限性。
2 加强成本控制，建设节约型医院的必要性和紧迫性
2.1 经济管理将进入以成本控制为主创建节约型医院的发展阶段 随着医院建设的推进和内涵发展的深入，医院资源需求将大幅度增加，医院面临发展资金短缺的压力将越来越大，而客观上受政府社会医疗保险制度的影响，医院运行的经济负荷不断加重。同时，医院自身也不同程度地存在成本意识淡薄、成本管理弱化、资源利用效率不高等情况。因此，成本控制在医院经营管理中的重要性将因此而越来越突出［2］。形势的发展决定医院经济管理必须以成本控制为主，开展资源节约工作。加快建设节约型医院，既是落实全面、协调可持续的科学发展观，促进人和自然和谐发展的必然要求，也是降低医院运行成本，实现医院内涵建设管理目标的重要举措。
2.2 现行的补偿机制决定医院必须增收节支，降耗增效 目前，医院经济补偿的来源主要有财政补助、医疗服务收费和药品加成收入三方面。从目前的实际情况来看，随着改革的深化，财政补助水平的相对下降，政府为了加强社会医疗保险管理，已从多方面采取措施对医院的医疗费用加大控制力度，医院不可能再像医改前那样靠多检查、多用药等手段来增加收入了。再从药品加成收入方面看，建立医药分开核算、分别管理的制度，调整药品价格、控制药品费用比例等改革力度将不断加大。面对三种补偿来源渠道出现的新情况、新问题，医院在解决今后的经济补偿问题上，应该把立足点放在挖掘内部潜力、优化内部资源结构、强化成本管理上，走节约型之路，从而实现降低成本，增加效益的目标。
2.3 医疗市场的竞争日趋激烈 城市医疗服务能力供大于求，医疗保险制度改革使病人就医选择医院有了更大的空间。民营和股份制医院也将不断涌现，并参与医疗市场的竞争。医院要想在市场竞争中处于有利地位，求得可持续发展，不仅要提高医疗服务质量，从优质服务中获得更多的利润，而且更要通过降低医疗服务价格来占有市场。因此，医院需要通过不断降低成本、创造成本节约优势来获取市场竞争优势。病人的满意度是病人忠诚度的决定因素之一，研究表明，当病人忠诚度上升5%时，医院利润的上升幅度将达到25%，因此，病人对医院的满意度是医院经营活动的本质，只有病人的满意度达到了理想的水平，才能使医院的经营活动持续进行下去［3］。
3 加强成本控制，建设节约型医院应抓好的基础工作
医院成本控制在医院成本核算理论和实践中占有十分重要的地位，它是医院经济管理最为重要和最为有效的手段。狭义的医院成本控制是指在医院经济管理活动中，运用以成本会计为主的各种方法，预定标准成本和成本限额，按标准成本和限额开支成本和费用，以实际成本和成本限额比较，衡量医院经济管理活动的成绩和效果，并以“例外管理原则”纠正不利差异，以达到降低成本、提高效率的目的。加强成本控制，要了解其意义与原则，再相应做好应抓好的基础工作。
3.1 依照全员参加原则，转变观念，统一思想 随着医疗体制改革和医疗保险制度改革的深入，医院之间的竞争越来越激烈，医院要靠高质量的服务，高超的技术吸引患者，靠现代化管理提高效益，使自己在市场中立于不败之地。因此，要统一思想，转变观念，从成本控制的必要性、意义及目前管理存在的弊端等不同角度进行广泛的宣传，让员工意识到成本核算不仅是医院经济管理部门的事情，而且是涉及每位员工的切身利益，事关医院发展大局的事情。医院的任何活动都会发生成本，都应在成本控制的范围之内。任何成本都是人的某种活动的结果，只能由参与或有权干预这些活动的人来控制，不能指望与此无关的人来控制成本。任何成本控制方法，其实质都是设法影响参与活动或有权干预活动的人，使他们能够实行自我控制。所以，每个主管领导、每个员工都应负有成本责任，成本控制是全体员工共同的任务，只有通过全体员工协调一致的努力才能完成。调动全体员工积极性应有客观、准确和适用的控制标准，让员工了解医院的困难和实际情况，避免采用压力和生硬的控制，建立适当的激励措施并冷静地处理成本超支和过失。
3.2 开展全面的清产核资，摸清医院家底 摸清医院资产，可以为进一步推动医院成本核算，逐步实现资产管理与经费预算管理相衔接，与经常性财务管理相结合，为最大限度地发挥资产使用效益奠定基础。因此，开展医院资产清查，是成本核算的重要内容，也是成本核算管理的基础和起点。医院资产清查的主要任务是：对医院各个行政、临床及医技部门及医院所属的其他单位占用的各项资产进行清查，界定产权，确认价值，核实资产占用量，建立健全医院资产核算体系。医院独立核算单位所占用医院的资产，没有进行计价核算的，由资产使用单位清查登记，资产主管部门确认。
医院资产清查包括资产清查、产权登记、价值确认和资产核实等四个方面。资产清查是指对医院占用使用的土地、固定资产、库存物资、无形资产等资产进行全面清理、核对和查实；产权界定是指对医院各单位占有使用的资产依法确认产权归属关系，应遵循“谁投资谁拥有产权”和“实事求是、公正、公平”的原则；价值确认是指医院各单位在资产清查、产权界定的基础上，对所清查资产的价值进行确认，并登记入账；财产核实是指对清查登记的各项资产确认其真实价值，核定各单位占用资产的价值总量。
3.3 制订内部核算价格，合理归集部门成本费用 搞好清产核资，摸清各部门占有使用设备数量是搞好成本核算的基础，而如何计价是进行成本核算的关键。医院内部价格是医院内部各核算单位之间用价值形式进行核算和考核的重要依据，也是制定成本计划、费用预算和计算服务成本的基础。因此，医院必须制定出切合实际的、合理的、可行的内部价格。医院内部价格一经制定，应由医院颁布实行，各部门不得擅自改变，以保持医院内部价格的相对统一。针对医院的实际情况，可以采取分类计价的方法：设备类按照资产原始价值和医院的统一折旧率，按月计算折旧额，按照谁使用谁负担的原则，将折旧费计入科室成本；房屋、建筑物按照各部门实际使用面积分摊折旧费；难以明确由某一部门专门使用的共用的设备，可按使用时间计算分摊折旧费；供水、电、气要按表计量，依据使用数量分摊费用；各种消耗性材料，低值易耗品、办公用品等，由院各相关部门制订统一内部价格，按内部价格和领用数量计入科室成本。
医院成本费用归集是将医疗服务、药品销售、制剂加工、保障服务费及医院管理费有关的成本和费用进行汇总的过程。医院成本费用的归集，一般按设置的成本项目明细数据进行采集和汇总，各种成本项目的原始数据来源于各成本发生地，分为手工数据和计算机数据。要做好医院成本费用归集工作，应首先做好几项基础工作：确定成本归集对象，一般是根据医院管理需要而定的，可以分别是医院、部门、科室、单位、项目、病种等，它们分别归属于回击实务中的直接费用和间接费用；确定成本费用归集原则［4］，成本费用归集按受益原则，将成本费用归集最小化；确定成本费用归集方式及流程，医院成本数据归集，应根据医院计算机网络化程度的不同，对不同成本项目，分别采用手工归集汇总与计算机网络自动传输相结合的方式；确定成本计算期，成本计算期是成本计算对象所归集费用的期限，一般以会计期间作为成本计算期，为了便于成本管理，可按月、季、年为成本计算期；打好成本归集的基础以及编制成本核算报表。
3.4 制订合理的分配政策 目前，许多医院都将成本核算的结果作为奖金发放的基础和依据。这种将成本核算与科室和个人利益相结合的方法在一定程度上起到了增强工作人员成本意识、调动积极性的目的。所以，正确认识和处理成本核算和奖金分配之间的关系是关系到成本核算工作顺利发展的一个重要问题。成本核算的首要目的是让医院决策者准确知道医院实际所耗费的资源，从而为进行成本效益分析以及如何降低成本、提高效益提供数据基础和信息来源。奖金分配是为了保证成本核算工作的有效开展而采取的一种激励手段。成本核算和奖金分配的数据来源是一致的，但对于数据的使用方法可以不一样，可根据不同的需要对数据进行取舍和处理。奖金分配作为成本核算的一部分，内部分配的公平与否，直接关系到职工的切身利益，既要体现统筹兼顾、公平合理，又要奖勤罚懒，在执行同一政策的前提下，使劳动报酬同劳动质量和强度相结合，减少内部矛盾，促进团结协作。成本核算既要起到为领导决策提供数据依据的作用，又要起到为奖金分配提供数据依据的作用，使全院职工从切身利益出发，关心医院的生存与发展，进而提高医疗服务水平和质量。
4 加强成本管理，努力降耗增效，建设节约型医院的途径
4.1 合理控制人力成本 人员工资成本已占医院成本支出的50%以上。为合理配置人力资源，减少冗员成本支出，调节与控制科室成本，提高医院的整体效益，制订合理的人员配置定额，最大限度地发挥人的潜能。医院应建立因事设岗、以岗定员、逐级聘用、优化组合、竞争上岗的人事制度，推行全员聘用制，实行减员增效，形成人员能进能出、职务能上能下、待遇能高能低的用人机制。各部门应根据自己的业务性质，合理配备人员，合理分流富余人员，建立严格的临时用工制度，尽量压缩人力成本。
4.2 严格控制内部成本 医院的成本控制就是要以最低的成本，实现高质量的医疗服务。降低科室医疗成本尤为重要。通过各种医用卫生材料实行消耗定额来控制医用卫生材料的成本费用增长，通过预算制度限定各科的业务费用、办公费用的增长，对科室的部分费用实行经费包干，使科室的一些可控费用的消耗得到控制；鼓励行政工勤人员增收节支，降低成本，做到物尽其用，减少浪费。要加强设备、物资的管理，提高设备使用率，压缩折旧费用。提高员工成本责任意识，养成节约习惯。让每一位员工都参与控制成本，实现全员、全程、全方位的成本管理。
4.3 实行全面成本核算，牢固树立成本意识 医院经济管理的重点是医疗经费的收支管理，要提高医院经济管理水平，就必须加大对医疗收支的监管力度，将所有开支打入科室成本，包括医疗业务用房、仪器设备折旧、工资、福利奖金、业务费、卫生材料费、夜班费、水电费等。将科室的成本消耗与科室、个人利益直接挂钩，牢固树立成本意识。
4.4 保证医疗资源利用最大化 对基建工程、医疗设备购置、新技术和新项目开展、人才引进等重大投入，必须由有关科室写出可行性报告，经有关科室负责人会议、院领导会议等集体研究讨论后再付诸实施。对病源少、产出低、效益差的仪器设备进行严格的购置控制，有效遏制设备闲置和资源浪费［5］，保证投入有效益，业务有发展，技术有提高。
4.5 实现后勤服务社会化 实行医院后勤服务社会化，建立优质、高效、低耗的后勤管理系统。医院与物业服务公司签订合约，物业服务公司提供后勤保障，医院负责对这些后勤工作的完成情况，按照合同要求进行监督和质控。水电、车辆维修费用则采取院内定额承包的方式，如年终结算有结余，承包方可提取结余一部分作为奖励，如发生超支，承包方同样要承担超支部分的一部分。
4.6 通过招标采购实现物资供应的质优价廉 推行招标采购制度是医院遵循市场运作规律，规范医院物资供应途径及程序，保证采购物资质量和节约采购成本的有效举措。明确招标采购的宗旨和原则，即医院在药品、卫生材料、后勤物资、医疗设备的购置供给环节上引入市场运行机制，物资质量和采购价格由市场进行调控，提高物资采购工作效率，降低采购成本。坚持公正、公平、公开的原则，以维护医院利益为基点，以保障医院物资正常供给为中心，按章办事，规范操作。目前，我院已相继将部分药品、医疗器械、医疗设备、一次性卫生材料、检验试剂、办公用品等各种物资纳入了公开招标采购范围，随着招标采购工作的深入推进，招标的广度和深度还将不断拓展。
【参考文献】
1 中国医院管理网.成本核算在医院管理中的应用和发展.http://www.21hm.com/article_content.aspx?id=7564,2006-7.
2 贺敏.洪国灿.姚诠.医院实行全成本管理的可行性分析.中国医院管理,2005；25（2）:32-33.
3 申忠宝,韩玉珍.医院实施战略成本管理的现实意义.中国医院管理,2005；21（4）：21-22.
4 黎建明,陈骏.医院经营管理中的成本控制.现代医院，2005；18:30.
5 易利华.医院经营新论,北京：人民卫生出版社,2002:66-70.
作者单位：浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003