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【摘要】 本文对扭曲的医疗服务价格产生的原因及造成的一系列消极影响，进行了必要的解析，总体感觉是：医疗服务价格存在严重的扭曲现象，并产生了一系列严重的后果。价格问题不仅仅是单纯的经济问题，其实质更多的是对医疗服务整个行业该如何来认识的大局问题。实践证明传统的认知已经失去存在的基础，而新的认识必定在实践中被人们所认同。
【关键词】 医疗服务；价格；思考
2008年新年伊始，医疗保障体制的改革方案即将全民讨论的说法，正在成为全国关注的话题，但是卫生部陈部长关于适时地调整医疗服务价格的讲话，则并没有引起任何新闻媒体的注意。而延续已久的“看病贵”、“看病难”依然是媒体追逐的焦点之一。天价账单、无谓的检查和治疗、以药养医等话语，依然成为街头巷尾热议的内容。为什么会出现如此大的反差？医疗服务价格在中国内地是否存在问题？遭到谴责的以药养医、乱检查、乱治疗为什么屡禁不止？而且在某些地方还愈演愈烈，产生这种现象背后深层次原因又在哪里？在中国未来医改的路径中，医疗服务价格又该扮演什么样的角色？这类困惑，如果对在上海已经实施十余年的医疗服务价格，进行了深入的剖析之后，有可能会对人们产生一定的启迪。
1 上海医疗服务价格及相关问题现状
1.1 延续近11年的医疗服务基本价格 上海市的医疗服务价格在1990开始松动，在1993年、1994年进行了一些修正，到1997年基本成形后，虽然项目分别在1999年、2001年和2004年做了微调，但基本框架和标准与原先并没有更为重大的调整。也就是说，上海市目前各家医院所实施的医疗服务价格，基本上是1997年6月15日由物价部门颁布的标准。下面以上海市二级精神病专科医院医疗服务收费价格为例：门诊挂号费1997年为1元，1999年调整为1.5元，2004年调整为3元；门诊诊疗费1997年5元，1999年调整为7元；留观床位费1997年为9元；住院床位费1997年为18元，1999年为19元；住院诊疗费1997年8元，1999年为9元；住院二级护理费1997年6元，1999年为8元；病室空调费1997年为3元，2001年被取消；精神病人洗理费每人每月5元，2001年被取消；一般注射费1997年每次0.5元、静脉注射费每次1元、补液费每次2元，这三项至今未调整；心理治疗费4元、一般心理治疗（主治医师）15元和一般心理治疗（副主任以上）20元，1997年至今未变化；精神病人司法鉴定初次鉴定100元；专家复鉴200元；精神病人劳动鉴定每次10元；电休克治疗每次4元；催眠治疗每次30元；智力测定每次30元；人格测定40元等许多项目在过去10年6个月中几乎没有作任何的调整［1］。从以上事例充分说明，对医院总体而言，医疗服务的价格基本处于停滞状态。
1.2 近11年人员工资增长情况 根据新华网2006年8月7日报道：上海市从1993年开始调整最低工资，已经连续14年开始这项工作。而在1997年的时候，当时月最低工资为315元，但是到2007年已经调整为840元，后者是前者的2.67倍；1997年上海市职工人均月工资为952元，由于2007年职工人均月工资数据还没有出来，因此只能以2006年数据为参考。2006年上海市职工人均月工资为2464元，后者是前者的2.59倍。再以全国为例：1997年全国职工平均年工资是6470元，而2006年平均工资是21001元，后者是前者的3.24倍。数字显示，2007年与1997年相比较，不管从哪个角度去观察，职工人均收入都提高了1.5倍以上。人员工资的增加，意味着医院在人力成本的大幅度提高。
1.3 物价增长问题 尽管国家每年出台了很多的措施来制止物价的上涨，但毋庸置疑的是，每年物价还是在不断地上涨，仅2007年11个月份，国家统计报告显示，我国物价上涨6.2%。至于个别物质上涨的幅度，则远远超过了这个平均数。就上海市部分医院使用的蒸汽来说，1997年时，每立方米价格为25元，而目前则达到142元；水、电、煤气等基本生活资料和医疗消耗品等都有不同程度的涨幅。物价的上涨，导致了医疗成本的大幅度增加。
1.4 国家新政策的系列影响因素
1.4.1 水量的限额 根据上海市水务部门的规定，从2008年1月1日起，对每个医院实施水量控制新规定。如果超过水的指标量，水费的价格就往上调整至100%。而水务部门所给予的指标，对所有医院而言，只是它们原先实际使用的60%，换句话说，按照常规，从2008年1月1日起，医院在用水这一项上，又将额外增加不少的开支。
1.4.2 药品加成率问题 根据上级部门的有关规定，上海市所有医院从2007年1月1日起，医保招标目录中的药品批零差价只能是15%。而以往一般在30%。仅这一项，医院每年就将比以往减少数额不等的收入。据说到2008年，医院药品的加成率为零。人们有理由担心，如果没有配套政策出台，医院将如何生存？
1.4.3 规范服务带来的影响 与1997年相比，根据形势的要求，医院在规范服务、保障职工权益、改善服务流程、方便病人就医、环境设施美化、医护人员职业保险、医院床位保险、医用废弃物处置、一次性材料的应用等方面做了大量的工作，进行了不少的投入，这在某种意义上也给医院增加了很大的医疗成本。
不管是人力成本的增加，还是其他政策因素的影响，都直接或间接地大幅度增加了医院的运营成本。医院作为一个经济实体，它本身也存在着一个生存、发展的问题。而当医院面临自身根本无法消化，又得不到相应理解、支持的前提时，就不可避免地会以另外的异化形式，显露出它本身的内在需求，从而引发一系列的社会问题。
2 价格扭曲引发的社会问题
由于1997年的医疗服务价格本身就没有反映医疗服务的实际价值，随着时间的推移，有关部门又不根据形势的变化做相应的调整，从而导致医疗服务价格更为极度的扭曲，由此产生了以下具体问题：
2.1 医院运营发生困难 虽然上海市的绝大多数医院归属于国有医院，但是，由于种种原因，政府在这方面的投入却非常之少，有些则几乎不存在，这种缺位导致医院运营资金来源主要来自于医疗业务收入，这事实上已经是个公开的秘密。据2007年上海市报刊披露，上海市的三级医院，95%的收入来自于本身的业务情况，更不要说那些地方财政困难的二级精神病专科医院。实际上那些担负着医疗、防治任务，同时又要承担本辖区社区稳定任务的精神病专科医院的困难更多些就不奇怪了。分析原因主要有四点：（1）目前上海市的精神病医院已经实行了单病种收费，而且病种单一，服务范围有限。而业务收入中有很大的一部分是由药费和化验试剂等构成，这些都是需要成本的，医院真正得到的并不多；（2）医院知名度很小，服务对象主要是辖区内的人群；（3）医保覆盖面的不断扩大，导致自费病人日益减少；（4）最主要的困难是，医疗服务的价格是政府硬性规定的，而医院所采购的物品和保养、维修等支出，则完全是由市场所主导的。这四个因素导致医院的经营面临举步维艰的尴尬境地。
2.2 精神卫生事业发展受到影响 由于精神医学发展的相对滞后，以及学科本身的特殊性，不管是在治疗的手段、评估的方法、服务对象的特殊性以及服务流程等方面，都需要花费比其他综合性医院更多的人力成本。但是，现在的收费标准，则根本没有体现这一点。譬如心理治疗项目，按照收费标准，目前一般心理治疗一次收费是4元，中级职称医生进行的话，收费是15元，高级职称仅20元；而进行一次费时费力的催眠治疗也仅为30元。如果进行这样的简单计算，假设一个主任医生在8 h工作时间内，不停地进行催眠治疗，按照现有的收费标准收入总共才240元，1个月以22天计算，也就5280元。一般而言，开展这类治疗，还需要一个护士配合，如此这般，这5280元，连支付这2个医护人员的工资都不够，哪里还谈什么其他的成本？目前上海市普通的钟点工1 h收费一般要10元，1个月嫂一天的服务费在上海基本价格是200元。由于人力成本的特殊和高昂，医院管理人员很自然地会迫于成本的压力和核算的需要，在项目安排上出现异化，那些人力成本高的项目必然会受到轻视，甚至扬弃；而那些临床意义不是很大的检查和治疗等就会受到重视。而这又面临着经不起推敲、被处罚、被指责的风险，导致从业人员压力增大，优秀人才流失严重，事业发展受到影响。
2.3 价格扭曲进一步引发医患双方矛盾 光明日报北京2007年1月9日电：据中国医师协会《在全国部分省市调查“医闹”的分析报告》，2004、2005、2006年度,“医闹”行为发生率逐年上升,被调查的115所医院，平均每所医院三年中发生“医闹”的次数分别为10.48次、15.06次、15.31次，平均每所医院遭受的直接经济损失分别为20.58万元、22.27万元、30.18万元。这项调查为行政部门制定相关政策提供了科学的数据支持。而其中以收费不合理、对治疗或检查有疑义又为主要原因，以往被媒体广为宣传的天价收费则为典型案例。就一般而言，作为消费者的老百姓，他们对国家规定的、自己也能理解的收费项目标准，如床位费、挂号费、诊疗费、注射费、药费等，一般不会提出任何的质疑。但是，对于一些他们不明白或不理解的检查和治疗项目，由于信息不对称，事实上也不可能做到完全的信息对称，因此，一旦遇到不满意的地方，就会以此发挥，继而使矛盾进一步激化。一些社会上耳熟能详的“乱检查、乱治疗、乱用药”指责声，之所以能博得大众的喝彩，既是医患双方纠缠不清、重重矛盾的汇聚点，医院受到指责的重灾区，更是许多问题难以说清的原因之一。
2.4 医疗质量受到影响 精神医学临床特殊性决定了临床质量评估应该符合精神医学发展的趋势，经得起历史的检验，被大众所认可。但是，迫于经济的压力，不得不承认，现在的状况很不令人满意。当然，这个责任要完全由医疗服务价格扭曲来承担，是不公平的。但是，医疗服务价格扭曲因素所起的副作用，肯定不容低估。同样的问题在其他综合性医院亦是大同小异。
2.5 有限的卫生资源浪费严重 我国还处于发展的过程中，卫生资源本身属于稀缺，许多人还享受不到最基本的医疗服务，“因病致贫”还屡有发生。从理性的角度观察，稀缺资源应该倍加珍惜、充分合理利用才是根本。但是，现在的实际却南辕北辙。据2005年上海某媒体披露，在一次所谓清理“家庭小药箱”活动中，仅一个社区就清理出32吨的过期药品。药片一般是以毫克计量的，32吨是个什么概念？只要稍微具备一些常识，用不着任何解释，就会明白这个数字背后隐含着的内容。另外，由于医疗成本的上升，而医院为了生存乃至必要的发展，就很自然地自觉或不自觉地依赖药品营销收入、大型设备检查收入来弥补不足，导致了一些诱导性需求和过度提供医疗服务的行为，使医疗费用极大地超过社会和居民的承受能力，群众普遍反映的“看病贵”，其结果导致医患关系紧张，社会矛盾加深。同时，反过来又抑制了正常的社会医疗保健需求［2］。这种种因素一方面导致了卫生资源的极大浪费，客观上加剧了人民群众的医疗负担，进一步败坏了社会风气，同时也影响了医学事业的健康发展。
3 医疗服务价格扭曲引发的思考
3.1 非营利性医疗服务价格属性到底是什么 按照经济学的一般理解：所谓价格就是：有得有失。价格是单位所得对应的所失。得与失都有对象，所以最初的价格表现为失去的物品量与得到的物品量的比例。价格的单位就自然是两物品的自然计量单位的比，这就是相对价格。而单指“所失”，就是成本的含义了。价格有不同的表现形式：消费中的价格：生产中的价格；交换中的价格；货币价格、消费价格、成本价格、税前税后价格等。在现代社会中，商品关系已渗透到社会经济的各个领域。而服务价格通称收费，是服务或劳务交换价值的货币表现形式，指不出售实物，而以一定的设备、工具和服务性劳动，为消费者或经营者提供某种服务所收取的费用。服务价格的具体范围：（1）现行所称的各种经营性收费，即企业、事业单位以营利为目的，借助一定的场所、设备和工具提供经营性服务所收费用。它由经营成本、利润、税金构成。例如：邮电资费、房屋租赁费、理发、照相、洗澡等各种居民生活服务收费、各种修理收费、文化娱乐收费、旅游收费、仓储收费、公证服务收费、中介代理服务收费等。（2）现行所称的各种事业性收费，即政府办的事业单位在向社会提供公共服务的过程中，按照国家有关政策规定，为弥补或部分弥补服务成本而收取的费用。其特征是：收费主体具有非营利性，即其在向社会提供服务的过程中以非营利为目的；收费依据具有很强的政策性，收费标准的制定必须以国家在一定时期内的政治、经济、技术、文化教育政策为依据；收费主体与收费对象之间所反映的是服务性劳动的部分补偿。这类收费主要有医疗收费、教育收费、培训费、咨询费、检验费、鉴定费等。由此表明，非营利性医疗服务价格归属于事业性收费，它具有两大特征：第一是具有很强的政策性；第二是它所反映的仅仅是服务性劳动的部分补偿。为此就会产生这样的联想，这种服务收费必须以国家在一定时期内的政治、经济、技术、文化教育政策为依据。这就产生了这样一个问题：如果现有的医疗服务价格反映了这一政策，那么上面所提及的问题，该如何解释？如果不是，那么，不作为的又是谁？其次，本身的价格也仅是劳动的部分补偿。那么问题是，这缺少的那部分又该由谁来填补？要医院来承担这个责任是否合适？如果一定要医院自行消化，它解决的路径又在何方？医护人员个体的牺牲能够弥补这一不足吗？
3.2 非营利性医院追求利益是否就是罪过 在目前的社会舆论中，有一种思维模式很值得探讨。似乎医院就是不能言利。那么作为一个经济实体的非营利性医院，身处市场经济大环境中，其逐利是否为异端邪说？按照一般的常识，当一种物质利益只有在牺牲他人利益基础上才能获得时，那么就应该受到直接的谴责，而如果其获得的利益并不是牺牲他人利益时，就无可非议。笔者认为，这一标准同样适用于医院。当医院的获利活动是按照理性来追求时，其相应的行为就总是要根据资本核算来调节。这就意味着，这种行为要适合于以这样一种方式来有条不紊地利用商品或人员劳务作为获利手段。在一个商业周期结束时，医院在货币资产上的收付差额要超过资本，亦即要超过用于在交换中的物质生产资料的估算价值。这种获利方式不仅不应受到谴责，而应该加以鼓励。问题在于当医院的行为如果不得不损害患者的利益时，一味地谴责医院，责难医护人员，而不在深层次上查找原因，这是否：把错了脉，用错了药？这难道有利于问题的解决吗？而其所导致的医患关系严重对立，社会和谐关系的破坏，责任又该谁来承担？
3.3 卫生从业人员职业属性是什么 人们习惯性地将医护人员比作“白衣天使”，并由此推论医护人员职业就应该是救死扶伤，无私奉献，舍此之外，别无他途。否则，就要受到道德的谴责，舆论的批判。但是当我们了解了职业这个外来语的内涵，对此的认识可能会发生变化。在德语的Berttf（职业、天职）一词中，以及或许更明确地在英语的Calling（职业、神召）一词中，至少含有一个宗教的概念：上帝安排的任务——这一点不会被人误解［3］。如果就此来认识的话，卫生职业和白衣天使概念中包含有宗教的意思，就丝毫不会感到奇怪了。因为，按照原来的解释，任何的职业都存在同样的问题。就实际来说，医护人员与其他职业并无本质区别，只是社会分工不同而已。如果这个职业一定要有什么特殊的道德要求，那么这不应该现在来强调，而应该在门槛设置的初始阶段就提出来。事实上，古今中外除了由宗教团体所办的医疗机构中的神职人员外，还从来没有听说过哪个医疗机构对医护人员有这方面要求。白衣天使的理念作为一种个人境界的追求，可以理解。但是把白衣天使作为一种普世性的价值观念，或者作为一种批判的武器，就有失公允。如果坚持这么认为，并作为判断是非的唯一标准，并由此及彼进行任意推断，其危害及影响将不容低估。
3.4 医患关系严重对立的原因 就最近十余年来说，当代中国的医患关系处于历史上最为对立的年代。为什么会如此这般？解说可以纷纭，原因可以迥然各异。但如果对社会矛盾和冲突进行了准确判断和把握，就能豁然开朗，茅塞顿开。可以这么认为，当代中国已经进入各种利益博弈的时代，这是我们理解社会矛盾和冲突的基本背景。医患双方就本质而言，是经济利益冲突的攸关方，追求各自利益最大化是双方的内在需求。而华丽的辞藻、美丽的话语都丝毫掩盖不了这种内在利益最大化的经济需求，这里也包括媒体动能的开发。一些人以为，只要让医护人员套上“白衣天使”的桂冠，无形中使医护工作者占据根本不存在的道德和智慧的高地，就能使医护工作者背负起那种凌驾于社会之上的道德十字架，从而就范，这种似是而非的说教处处碰壁的结局，再次证明这样一个浅显的真理：当一个入世的政治哲学建筑在最不切实际的预设上时，其失败也就是命中注定的了。当代中国医患关系极度紧张，剪不断、理还乱的根本原因就在于此。
3.5 医疗服务与政治是什么关系 相当长一个历史阶段，我们所有的工作都会自觉或不自觉地与政治挂上钩，这也许是中国特色社会主义的一个亮点。但问题在于，对政治该怎样来认识？这是必须搞清楚的。如果把政治概念搞混淆了，那么，很可能会出现历史性的倒退。当前中国最大的政治就是：改革开放，以科学发展观为统领、与时俱进，创建和谐社会。而政治的内涵也发生了新的变化：政治不是一个发现真理的过程，而是一个解决个人利益冲突的过程。当政治被错误地解释为类似于作为一个真理发现过程的科学时，那些声称自己担负着启蒙任务的人也许会为实现强制找到其道德上的合理性。相反，当政治被解释为一个解决个人利益冲突过程时，那些企图把自己的偏好强加于人的人就没有了道德上的优越感。不仅如此，既然政治被理解为解决利益冲突的过程，那么政治的一个功能便是建立“规则”，以便使其具有不同利益的个人和团体能够追求极为不同的目标，而不至于出现公开的冲突［4］。由此，对政治可以这么理解，它的主要功能就是解决利益冲突的过程，任何随意贴上的标签，都不符合它的真实内涵。
3.6 医疗服务价格与知识是什么关系 我们经常说要尊重知识、尊重人才。低廉的价格能反映这一价值取向吗？扭曲的价格显然与此是背道而驰的。尊重知识、尊重人才并不是一句空话，而是有实际内涵的。医学是一项特殊的、凝聚着丰富知识、经验的智力活动。而价格如果不反映它的劳动成果，就根本谈不上对知识和人才的尊重。一个不受到尊重知识和人才的行业，要吸引大量优秀人才的加盟，显然是不现实的。
3.7 医院对医疗服务价格沉默反映了什么 医疗服务价格如此不合理，而且持续时间这么长久，为什么我们的医院不是努力争取，而都不约而同地选择了沉默，以致问题越来越严重。这一反常现象又反映了什么？对此问题应在医疗体制、运行机制和价格体制上进行很好的反思。
4 纠正扭曲的医疗服务价格该采取的对策
4.1 对医院性质的定位必须准确 目前我国的医疗机构大体上分为两大类，即营利性和非营利性。按照经济学的理论，营利性的特性决定了它的终极目标是利益的最大化。因此，营利性的医疗实体的服务价格应该完全放开，只要做到明码标价就可以了。如果该类医院实体在获得的利益的过程中，是按照国家的法律、法规实施自己的行为，笔者认为不仅不应该受到非难或谴责，而应该给予鼓励和支持。因为，这对形成医疗市场良性竞争环境有莫大的好处。而那些定位在非营利性医疗实体，其行为则应该受到严格的制约和限制。但是，政府部门在财政上必须给予完全的支持。
4.2 医疗服务价格必须能反映它的实际价值 价格是价值的外在体现，它的本质要求决定了它必须与其所具有的实际价值相一致，任何的背离都会导致不利的后果。而且在现代管理学中，价格的确定对成本核算、现代化管理都起着至关重要的引领作用。试想，如果这一引领因素是扭曲的，那么以后的操作要做到科学合理，有可能实现吗？《经济观察报》2008年1月21日刊登全国人大常委会副委员长成思危在第十届北大光华新年论坛上，在谈到政府和市场的关系时，成思危说：政府的宏观调控不能违反市场经济的三个规律：第一是不能违反价值规律。如果价格过分脱离了价值，采取的限价或者补贴的方法只能是权宜之计，并不能解决真正的问题。限价的结果可能只是减弱了生产者的积极性，造成市场的扭曲；而补贴的结果则可能造成有的人钻空子，第二是不能违反供求规律，第三是不能违反市场的竞争规律。我们不能限制市场的竞争，而是应该鼓励竞争，只有通过鼓励竞争才能够实现技术的进步，这样才会使消费者得到更大的实惠。医疗市场又何尝不是如此。
4.3 医疗服务价格必须随市场的波动而适时调整 任何价格的确立只能是暂时的、相对的，数年一贯之的做法肯定是错误的，必须予以破除。为了解决这个问题，希望政府有关部门每年根据市场变动的情况，依据国家政治、经济、百姓需求和承受能力，以及行业发展等情况，在充分调研和广泛听取意见的基础上，进行适当的调整，从而使医疗服务价格能真实地反映它本身内涵的价值。
4.4 政府的功能定位必须准确 对于非营利性医疗机构，各级政府应该承担怎样的责任必须明确，该投入的必须投入，该扶持的就应该扶持，该转移支付的就应该支付，该制约的就应该制约。如果做不到这一点，就是明显的缺位。
4.5 医疗服务价格的制定必须由社会各界和医院的共同参与 考虑到医疗服务的特殊性、大众性和具有一定的公益性质，因此它的价格的制定不能单纯由物价部门或少数几家单位闭门商量而进行决策，而应该在更广泛的基础，并在严密测算后才能决定。最好的方式是由人代会以提案的形式，由专门委员会讨论决定，这样才有可能减少失误。
医疗服务价格调整问题牵涉面比较广，这里涉及人的观念、部门利益等许多因素，社会影响面也一定大，而且还背负着历史的包袱。但笔者认为，现在是该到了必须解决的时候了。如果再不解决，可能问题会更大。实践证明传统的认知已经失去存在的基础，而新的认识必定在实践中被人们所认同。这里笔者引用已故的胡耀邦同志一句话：生气勃勃地在前进中犯错误的人，比那些实际上躺着不动的人要高出一百倍。因为前一种人虽然犯了错误，但还是说明他正在成长，正在成熟，正在那里发掘和发现某种程度上的真理；而后一种人，实际上却阻碍社会的前进，拖住大家不动。
【参考文献】
1 上海市卫生局.上海市物价局.上海市各级医疗卫生机构收费标准（汇编），1997.
2 王玉梅.上海市医疗服务定价研究.中国卫生资源,2004；7（3）:113.
3 马克斯·韦伯.新教伦理与资本主义精神.西安：陕西师范大学出版社，2006：33.
4 刘军宁，王焱.直接民主与间接民主.北京：三联书店，1998：137.
作者单位：上海市杨浦区精神卫生中心，上海 200090