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【摘要】 医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是摆在我国医院管理者面前的重要任务。本文就以上三方面进行总结，以期能在医疗管理中产生借鉴作用。
【关键词】 病案管理；病案质控
病案是医务人员以一定的形式与载体对病人在疾病的发生、发展、诊断、护理过程中的健康状况所做的详尽记录，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过。它是临床诊疗的原始记录，是良好的医学实例教材，也是临床科学研究的基础资料。随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，病案成为处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据，成为保护医患双方的法律武器。
1 健全病案管理制度
1.1 认清形势，高度重视 由于长期以来病案运用中的一些规章制度不够健全，有些医务人员对病案的重要性认识不足，造成了在病案形成过程中的一些缺陷和失误，不仅降低了病案信息的科学性和利用价值，也产生了许多因病案问题而导致的医疗纠纷。自从2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以后，对医院影响最深的内容当属医院病案管理和病案质控。《条例》明确规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等病历资料中的客观内容；发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。由此，体现了病案作为法律依据的重要性，同时，也体现了病案客观性、完整性、严肃性的重要。因此，医务人员要以高度的责任感，从医疗自我保护意识和对病人认真负责的态度出发，依法书写、依法管理病案，充分认识到病案中的每个字、每句话、每个环节都很重要，都是法律依据，写得好、用得好、管得好就是一块无价之宝，就会成为保护我们的法律武器，否则就会成为发生医疗纠纷的根源。
1.2 网络管理，明确职责 病案管理组织和病案管理制度的健全始终是病案管理的首要任务。医院应形成由院领导、医务处、病案科的三级病案管理网络，建立健全各项病案管理制度。院领导宏观调控，关系重大的条文以医院文件的方式下达；医务处负责病案管理制度的起草以及各方的协调，如《病案书写规定》、《病房病案动态管理规定》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复印管理规定》等；病案科负责病案的装订、录入、保管、外借、复印等具体事宜。通过这种网络化的管理模式，必将使医院的病案管理进入严肃、有序、高效的良性循环之中。
1.3 加强监督，奖惩分明 制订详尽的病案奖惩制度，将病历质量缺陷与奖金、职称晋升挂钩，并狠抓落实，奖惩兑现。每年定期开展大规模的病历实例展览，评选优秀病案，给全院科室病案质量总评分排序，奖励优秀，全院表扬。通过良好的激励机制，加强病案质量管理的力度。
2 加强病案质量控制
2.1 健全组织，层层把关 实行病案质控专家组、科室质控小组和病案书写者个人的三级病案质量控制，层层把关疏而不漏。聘请几位经验丰富认真负责的高年资专家组成病案质控专家组，坐镇病案科，负责病案质量的终末控制，对全院每月归档病案在装订上架之前进行全面督查，发现存在缺陷的病案，则退回科室责修改后再装订上架，并加强与临床科室的沟通与联系，及时反馈各科室病案质量存在的问题，严把终末质量关。各科质控小组负责病案的环节质量检查，每周定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查，按照病历书写规范逐项检查，发现漏项、缺项等问题及时补充更正，力争病案在出科归档前均达到甲级病案。病案书写者除了严格遵守病案书写格式外，还应该高度重视病案书写内容的科学性、逻辑性和严谨性，提高病案内涵质量，不仅真实、准确地记录对患者的诊疗经过，而且体现病案作为具有法律效应的医疗文件的重要价值。
2.2 学法执法，加强培训 病案的质量不仅是直接反映医院医疗水平，展示医院综合实力的重要窗口，而且是防范医疗过失和事故纠纷的一个重要环节。《医疗事故处理条例》实施后，病案成为处理医疗纠纷重要的甚至唯一的法律证据文件。因此，医院应提高病历书写人员的素质，下大力气对广大医务人员进行广泛地宣传和教育，以《病历书写基本规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》为基础进行全员培训，特别加大对实习、进修、轮转医师和低年资医师岗前培训的力度。使广大的医务人员都能充分地认识、了解这些相关规章制度，并能自觉地遵守和执行，将医疗纠纷和事故的隐患降到最低。
2.3 存在问题，引以为戒 随着《医疗事故处理条例》的实施和医疗纠纷的增多，医院管理者也开始高度重视病案的管理和病案的质量，使病案的质量较前有了很大的提高。但由于种种原因，病案质量仍有许多不尽如人意的地方：（1）首页质量问题: 由于不了解填写要求、粗心或者笔误，漏填、错填仍然可见，经常隐含着潜在的法律问题。（2）急诊病历、急诊留观病程记录、抢救记录的记录时间未准确到分钟，且与医嘱、护理记录、体温单等不一致，不但没有反映医生处理病情的及时性，而且导致了医疗纠纷的发生。（3）入院诊断应该是主治医生 48 h内查房后确定，但是有少数病案入院三天仍未明确入院诊断，说明主治医生在患者入院 48 h内未查房、未修改病历。（4）三级医师查房未能在病历中很好体现，有不盖章的，有盖章却不记录查房医生姓名和职称的，还有不及时记录上级医师查房内容或记录内容而缺如上级医生修改签名的。（5）体格检查过于简单，仍存在漏检问题，特别是缺少一些特异性的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，如心脏病未叩心界大小，急性白血病未记录有否胸骨压痛，胃肠穿孔未记录肝区浊音界，气胸未查气管是否移位等。（6）手术病历缺如术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后记录等或记录格式不规范。（7）医嘱方面，取消医嘱不签名，任意作废且不用红笔，有特检医嘱无报告单，有会诊医嘱缺会诊记录单等。
3 提高病案管理水平
3.1 不断学习，提高素质 《医疗事故处理条例》的执行，无疑对我们病案管理队伍提出了新的挑战，使病案管理人员面临新的考验。医院管理层应清醒地认识到，提高病案管理人员的整体素质，是提高病案管理水平的关键，也是医院医疗质控的重要内容之一。病案管理是相当细致而复杂的技术工作，同时病案的原始记录特征，决定着它的严肃性和法律地位。病案管理人员应充分认识到自己肩负工作的重要性，树立高度的责任心，不断学习，提高业务水平和自身修养。要学习掌握相关法律法规，依法管理病案，学习掌握专业知识和计算机知识，科学管理病案。
3.2 改变观念，主动服务 病案管理人员应更新观念、更新知识，改变单纯做保管员的思想，宣传病案在医学论文产出中的重要作用，提倡和鼓励医务人员正确利用病案，从单纯地为临床诊断、治疗服务转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险、公检法等不同层次的服务，变被动为主动服务，提高病案的使用率。病案室应建立多系统病案检索途径，充分利用先进的信息管理技术，为医务人员的检索、借阅、统计等提供更多的快捷便利。
3.3 环境适宜，设备完善 维护病案的完整性与安全性，是病案管理人员的责任。然而医院病案保存数量较大，每份病案都是原始记录，一旦病案散乱或丢失，不仅会造成不良后果，而且也可能触犯法律。因此，医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存；同时为病案室配置相关设备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，如此，也防止了病案的人为损坏、丢失、泄密。
4 发展方向及存在问题
电子病案，可以说是病案管理信息化的最高境界，已经成为病案学科的一个重要研究方向。但是电子病案的使用仍有很多争论，其中电子病案的可行性和法律效应如何是尤为突出的问题。然而，科学技术进步的力量是不可阻挡的，上面所提到的问题将会最终解决，有关电子病案的研究及国际疾病分类编码的研究，将使电子病案最终取代手写病案。
作者单位：首都医科大学中医药学院附属鼓楼中医医院医务科，北京 100009