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【摘要】 目的 以问题为基础的教学法（BPL）应用于临床教学实践中，以提高临床教学质量，进行临床教学效果评价。方法 对临床实习医生全部纳入教学对象，随机分为试验组与对照组，试验组采用BPL，对照组采用传统教学法；对两组学生实习结束时考试成绩进行分析，并对两组学生就教学法评价进行问卷调查；将两组学生成绩进行t检验。结果 试验组考试成绩明显优于对照组（P<0.01）；两组学生就教学法评价有明显的不同倾向。结论 BPL充分激发了实习生的主观能动性，培养了学生的评判性临床思维能力，有利于提高学生的综合素质和临床实践技能，有利于提高临床教学质量，在临床实践教学中的应用效果显著，值得普遍推广。
【关键词】 以问题为基础的教学法；教学质量；效果评价
以问题为基础的教学法（problem-based leaning，BPL）于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大McMaster麦克马斯大学首创［1］，20世纪80年代引入我国，目前已成为国际上流行的一种具有与传统教学方法无法比拟的先进教学法，国内许多医学院校将BPL作为最可能达到教学目标的教学方法之一。BPL是运用科学方法发现问题，寻找知识信息的空白点，达到促进自学、相互协作、解决问题的目的，是一个综合的、动态的、不断拓展的过程［2］，它适应了21世纪需要“高素质、高技能”临床医学人才的“三有”、“三基三严”培养要求：有扎实的医学基础理论和基础知识，有高超的临床操作基本技能，有独立观察问题、分析问题和解决问题的应用能力。为适应现代医学的快速发展和医学临床教学改革的需要，2005年以来，我们将BPL教学法运用到示范查房和案例教学大讲课中，着力克服传统教学法“重知识传授灌输、轻技能培训”的种种弊端，取得了明显效果。
1 对象与方法
1.1 对象 2005年1月～2007年1月在我院临床实习医生200名全部纳入教学对象，采用随机数字表法将其分为两组，试验组与对照组各100名，分别采用BPL与传统教学法。两组学生在入院理论考试、基础学历、年龄结构及接受专业教育程度等方面经统计学检验，差异无统计学意义（P>0.05），两组具有可比性。
1.2 教学方法
1.2.1 对照组采用传统教学法 将对照组100名学生随机分成若干实习小组，每小组3～5人，由科内带教老师选择本科典型病例进行查房（1次/d）、病案讨论（1～2次/月）和科内小讲课（2次/月）。其主要方法是以病案为中心，以解决个案病例临床诊断治疗问题为目标，以老师主动灌输理论和学生被动接受知识为手段，学生较少主动提问，老师针对性讲解内容少，较少评价教学效果。
1.2.2 试验组采用BPL 将试验组100名学生随机分成10个实习小组，每小组10人，由教研组长选择本科本专业某系统代表性典型病例进行教学示范查房和临床教学讲课（1次/月，3～4学时/次，每次查房时间1～1.5学时，每次讲课时间2.5～3学时，集中在同一天下午完成）。其主要方法是以学生为主体、以老师为指导，以问题为基础、以案例为中心、以专题为主题，以教学示范查房和临床教学讲课为手段，采用“三阶段五步法”实施BPL教学，包含了“确定方案—设问导学—讨论互动—总结提高”的教学设计路线与实施步骤。（1）第一阶段（准备阶段）：包括老师教案准备与学生资料准备和信息收集两个方面。老师提前2～4周向实习学生预告教学方案和有关教学要求，学生根据老师所提要求在正式查房和讲课前准备好有关病案资料和基础医学理论知识信息收集。此阶段为BPL“五步法”的第一步，主要是在老师引导下由学生主动搜索相关信息，积极寻求解决老师提出的问题或事先准备需要老师解决的问题，带着问题参加查房和讲课。（2）第二阶段（实施阶段）：包括病房教学示范查房、科室病案讨论和电教室教学讲课三个连锁环节，此阶段为BPL“五步法”的第二步至第四步。第一步：选题设问，明确目标，提出要求；第二步：师生床旁查房，发现缺陷问题，完善临床资料；第三步：科室专题讨论，师生相互设问，彼此解惑答疑；第四步：课堂集中讲解，师生互动教学，促进教学相长。主要采取病案导入、互动教学、启发讲解的方式进行，由老师提问，学生作答或由学生提问，老师答疑，提出解决问题的处理意见或建议，最后形成较为集中统一的、正确合理的答案。该阶段既可发现病人存在的医疗问题和学生存在的知识能力问题，又可解决病人现实的医疗问题，也能培养学生学习掌握科学的临床思维方法和临床诊疗技术，不断提高语言表达能力和临床实践技能。（3）第三阶段（总结阶段）：为BPL“五步法”的第五步：查房讲课总结，教学质量点评，教学效果测评。
1.3 考核评价 为检验BPL的可行性和实效性，在实习结束时，对实验100名学生与对照组100名学生进行理论考试（技能考核，考试内容和操作考核项目相同，同期完成），优≥85分，良≥75分，及格≥60分，成绩以均数±标准差（x±s）表示，并进行两样本均数t检验；在实习结束前，问卷调查法请两组学生分别就本组的教学效果进行评价。
2 结果
2.1 两组学生实习结束时理论考试（技能考核）成绩比较 两组成绩显示优良，差异有显著统计学意义（P<0.01），试验组明显优于对照组，见表1。
2.2 两组实习学生对各自教学法的评价结果 见表2。表1 两组学生实习结束时理论考试（技能考核）成绩比较表2 两组实习学生对各自教学法的评价结果
3 讨论
3.1 临床老师熟练掌握BPL的原理和方法，实习学生了解熟悉BPL的程序和要求，是实施BPL的前提基础 我们在推行BPL前，首先对老师进行BPL的系统培训，让老师掌握BPL的基本原理、基本方法、基本程序、基本要求和基本技巧等内容。明确提出临床老师应一切从临床实际、自身实际和学生实际出发，以病人为中心，以学生为主体，以问题为基础［3］，以发现问题-提出问题-分析问题-解决问题为主线，以病案导入专题为主题，以临床教学示范查房（病案讨论）与互动式专题辅导讲课为基本手段，以解决病人的临床诊疗问题、改进老师的教学方法问题和提高学生的综合应用能力问题为主要目标，最终达到提高临床教学质量和教学效果的目的。其次，在实施BPL教学前，对实习生进行BPL教学方法的培训，让学生了解BPL的基本程序和基本要求；同时，教学老师在进行查房讲课前，事先将《示范查房和专题讲课提纲》发给学生，将该次查房讲课的教学目标、教学内容、教学要求和若干问题事先书面告知学生，并由带教老师具体指导、引导或辅导实习小组学生做好各项准备。笔者认为，老师充分备课和学生充足准备有关信息资料是成功实施BPL教学的前提条件，也是BPL取得良好效果的基本保证。
3.2 采用“三阶段五步法”的教学程序和方法，是成功实施BPL的关键环节和质量保证措施 我们改变过去那种“为查房而查房”、“为讨论而讨论”、“为讲课而讲课”单一目的的“散打式”教学方式，采用“组合拳”方式将“床旁查房、科室讨论和教室讲课”严密组织在一起，形成一个紧凑、扣锁、完整的BPL教学过程，完成“从实践到理论、从提出问题到找到答案”这一逐渐递进、不断提炼升华的教学过程。它符合人的认知规律，学生容易理解和乐意接受，有利于将学生所学的理论知识转化为临床实践技能。我们在实施BPL教学的“五步”环节中，始终注重教学质量控制，始终追求教学效果，不走过场，避免流于形式。本组问卷调查显示，对照组83%的实习生希望改革传统教学方法，试验组85%的实习生希望推广BPL，表明学生普遍认可和推崇BPL。
3.3 BPL能够激发实习学生的学习兴趣和工作热情，充分调动实习生的主观能动性（主动性、积极性、独立性、协作性及创新性） BPL改变了传统的教学方式，学生不再是跟在医生后面看查房，而是主动先行查房；不再是作为旁观者听医生讨论，而是先发言讨论提出自己的看法；不再是坐在教室被动接受抽象死板的理论，而是积极参与互动式的教学活动。在整个BPL教学过程中，始终把学生摆在主体地位，学生是问题的发现者、主题的探究者和课题的研究者，而老师只是指导员、引导员和辅导员。老师的作用和价值已不再是强制灌输学生多少知识，而是教会学生获取知识信息的能力和方法。学生在正式查房和讲课前，根据老师提出的问题和要求，做好充分准备，主动收集病历资料和查阅有关信息，深入思考后带着问题有备而来。表2显示，试验组100%的学生认为BPL课前准备压力大，要求高，深感知识欠缺的压力和学习的重要性，从而使自己学习的主动性、积极性、独立性、协作性及创新性在问题的探究过程中得到激发与提高，有利于学生终身自学的培养。对照组只有6%的学生认为课前准备有一定压力，94%的学生表现出惰性依赖心理。
3.4 BPL着力培养学生综合素质和综合能力，有利于提高学生的口头表达能力、评判性思维能力和创新能力 BPL为每个学生提供了展现自我和表达自我的平等机会，他们能在较为自由宽松的环境中参与讨论，陈述自己的意见和研究发现，利于其克服羞涩胆怯和自闭恐惧心理。从 BPL教学过程看，在学生自学、小组讨论、临床查房、课堂交流和老师总结点评的过程中，通过提问、解答、质疑、讨论甚至争论、纠错、解惑等一系列教学互动活动，进一步加深了学生对所学知识的理解、掌握和运用，极大地增强了学生理论联系实际、发现问题、分析问题和解决问题的能力，并能在勤思善辩与综合分析的基础上拓展思路，极大地促进了学生的创新能力。表2显示，试验组90%的学生认为BPL能够提高自己口头表达能力，100%的学生养成了评判性思维习惯，97%的学生提高了解决实际问题的能力，80%的学生提高了综合运用知识信息的能力。而对照组的学生只有少数认可自己的各种临床实践能力得到了训练和提高。
3.5 BPL有利于提高临床教师教学水平、教学质量和教学效果，有助于培养师生团队合作精神 我们在实施BPL教学实践中，将教师的主导作用与学生的主体地位有机结合统一起来。教师是整个教学过程的组织者、领导者、辅导者，起到关键性主导作用［4］，要求教师掌握扎实的医学专业和相关学科的知识，具备灵活应用知识的能力、良好的逻辑思维能力、提出问题解决问题的能力、调动学生学习兴趣和讨论热情的能力及严密组织和有序高效运行的组织能力。我院规定一律由副主任医师（副教授）以上的教师承担BPL教学查房和临床教学讲课，以不断提升教学水平，持续提高教学质量，确保教学效果。学生的主体地位主要体现在主动收集病例和搜索信息资料、先行查房和小组讨论、积极参与互动教学、自我总结、自觉改进等方面。老师给每位学生2～4周的充足时间做好准备后方才实施一次完整的BPL教学活动，选择系统或脏器常见病、多发病的典型的代表性的病案为切入点，教会学生对某系统疾病的诊治思路、诊疗程序和处理方法，让学生掌握某脏器常见病、多发病、急危重病的诊断标准、鉴别要点和处置方案。让每次BPL教学活动均具有代表性、示范性、指导性和普遍性，使学生受到启发，起到举一反三、触类旁通的作用。笔者体会，BPL教学活动不宜过于频繁，以每月1次为宜，不宜过于散乱，以集中专题为宜，应该留下充足的时间和空间让学生去准备和消化吸收。为充分发挥师生团队作用，师生应当共同酝酿、共同研究以确定教学内容，在精选专题、实施时间、设问答疑、点评总结等方面做好安排并形成共识，以达到共同促进教学相长的目的。表2显示，对照组有83%的学生呼吁改革传统教学方法，试验组有85%的学生认同并希望推行BPL以取代传统教学方法。
3.6 实施BPL存在的问题与需要把握的要点 我们在近3年实施BPL的实践中，主要考量并研究解决教师和学生两方面可能存在的主要问题。教师方面的问题主要是责任心问题和能力水平问题。医院采取师资培训特别是BPL教学法培训，经考核合格后，确定责任心较强、教学水平较高的副主任医师及以上的老师担任BPL教学，中级以下人员原则上不担任BPL实践教学任务，带教老师只承担带教任务。学生方面的问题主要是主动性、自觉性、自律性和自学习惯及应用能力等方面有欠缺的问题，实施BPL恰恰是针对学生存在的这些主要问题所采用的行之有效的教学方法。为此，在成功实施BPL教学过程中，应当把握“精心设问、提供平台、营造氛围”三个要点，并注意循序渐进和循环提高。
3.6.1 提问者精心设问 老师设问时主要把握“五点”，即紧紧围绕《实习大纲》的重点、热点、难点、疑点和学生争论的焦点进行，设问难度在50%为宜［5］，老师解惑答疑不必苛求一次解决所有问题，而是主要解决那些基本的、普遍的、突出的及具有代表性、方向性、指导性的问题，诸多个别问题留待学生自行解决。
3.6.2 提供多路径信息资料查询平台 医院为学生提供了多路径资料收集和知识信息查询的平台，如学生可以通过在床住院病人查房、查阅架上病历和归档病历资料，获得一手病案资料，也可以通过查阅图书资料和上中国医学期刊网或好医生网站，查询有关的知识信息，以拓宽学生视野，激发学生研究性学习兴趣，提高学生摄取知识信息的能力。
3.6.3 营建整洁有序的学习环境和活泼和谐的学习氛围 老师不宜在病房提出过多学生回答不了的问题，学生不宜在办公室过度讨论有争议的问题，老师应在电教室的安静整洁的环境和宽松自由的气氛下，在适度控制进度的前提下，引导学生积极参与讨论，充分展示自己，老师宜多疏导鼓励，少压制打击，不允许学生藐视嘲笑错误回答问题的同学，让所有学生在保持轻松快乐的心情下参与互动教学，在教学结束时，让学生代表先行总结评价，然后老师作必要的补充和完善，共同找出教学活动中的问题，共同寻求下次教学活动需要进一步改进的措施，以促进质量的持续提升，不断提高教学效果。
3.7 BPL的优缺点 BPL与传统讲授法和临床实习带教法相比，具有表2显示的诸多优点，比较适用于基础知识有所掌握且有强烈学习动力的学生，但不能完全取代讲授法和带教法。BPL的缺点主要是老师负担过重（费心、费力）、教学过程费时、教学成本较高及短时间效果不显现等缺点，不及讲授法能在较短时间内传授给学生较多的知识信息，也不及临床带教法能在短期内取得立竿见影的效果。因此，试验组有15%的学生认为BPL不能完全取代传统讲授法。笔者认为，应以辩证的观点，正确认识评价任何一种教学方法，取其所长，克其所短，机动灵活地综合运用，本组设定的程序和方法，就是综合应用了临床实习带教法、 BPL和传统讲授法，实现教学方法的优化组合，收到较为满意的教学效果。
4 小结
BPL充分激发了实习学生的主观能动性，培养了学生的评判性临床思维能力，有利于提高学生的综合素质和临床实践技能，有利于提高临床教学质量，在临床实践教学中的应用效果显著，值得普遍推广。
【参考文献】
1 Aldered MJ，Ardred SE.Problem-based learning:the good，the bed，and the ugly.J Dent Educ，1998；62（9）:650-655.
2 Mezhnow J.Fostering critical refection in adulthood.San Francisco:Joossey bass Publishers，1990：4.
3 吴应峰.以问题为基础的学习与传统教学模式的比较.国外医学·医学教育分册，1995；16（3）：1-4.
4 秦达念.教师在教学模式转变过程中的作用.医学教育探索，2005；1（4）：38-39.
5 伍新春.高等教育心理学.北京：高等教育出版社，1998.
作者单位：（资阳市人民医院医务部，四川资阳 641301）