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【摘要】 急救医学将急救的过程分为“院前急救、急诊处置、ICU观察”三个阶段。所谓“院前急救”（Pre-hospital emergency/First aid）就是指从第一救援者到达现场并采取一些必要措施开始直至救护车到达现场进行急救处置然后将病员送达医院急诊室之间的这个阶段。“院前急救”对于突发疾病或者遭遇意外创伤的病员来说，至关重要，甚至关系到病员的生命能否延续。随着《突发公共卫生事件应急条例》的颁布、《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》的实施，旅游业的迅猛发展，平武“旅游兴县”战略的实施，对院前医疗急救体系在突发事件中如何发挥作用提出了新的要求。探索院前医疗急救体系在突发事件中医疗救援应急能力建设十分必要。院前医疗急救体系由紧急救援指挥中心、急救站、急救网络医院组成，包含指挥调度系统、车辆设备、人员培训、管理制度、运作流程、应急预案等要素。本文的目的是：探索建设具有山区特色的院前医疗急救体系，使之与社会经济发展相适应，与人民群众急救服务需求相适应，与县城保障体系相适应，从根本上提升我县突发事件医疗救援能力。
【关键词】 院前医疗急救体系；突发事件；医疗救援
Construction of pre-hospital emergency medical treatment system to improve emergency medical rescue
Mingchao Mi
Abstract Emergency Medicine of the process is divided into “Pre-hospital emergency，Emergency disposal，ICU observation”.The Pre-hospital emergency is，from the first relief to arrive at the scene and take the necessary measures until the ambulance arrived at the scene and began first aid and then dispose of hospital emergency room.“Pre-hospital emergency treatment” for an accident or sudden illness of the patient trauma is essential，or even related to patient’s life to continue.Exploration of pre-hospital emergency medical treatment system in the emergency medical rescue capacity building is very necessary.Pre-hospital emergency medical treatment system by the emergency command center，first aid stations，first aid network hospitals，includis scheduling command system，vehicle equipment，personal training，management systems and operational processes，contingency plans，and other factors.The purpose of this paper is: building a mountain to explore the characteristics of pre-hospital emergency medical treatment system to make it compatible with the socio-economic development，and the people adapt to needs of first-aid services，security system and the county line，and fundamentally improve our county sudden incidents of medical and rescue capabilities.
Key words Pre-hospital emergency medical treatment system；emergencies；medical rescue
Pingwu Traditional Chinese Medicine Hospital Pingwu 622550，China
Correspondence to:Mingchao Mi,Email:pwzyymmc@126.com
平武县是5·12汶川大地震十个极重灾县之一，其旅游业有坚实的基础，灾后恢复重建将继续大力实施“旅游兴县”战略，《突发公共卫生事件应急条例》、《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》的实施，对院前医疗急救体系在突发事件中如何发挥作用提出了新的要求。本文意在探索建设具有山区特色的，与社会经济发展、人民群众急救服务需求、县城保障体系相适应的院前医疗急救体系，从根本上提升平武突发事件医疗救援能力。
1 平武医疗急救现状及存在的问题
1.1 现状 目前我县院前急救任务由以绵阳市急救中心平武分中心——县人民医院为主体，县级医疗单位县中医院、县妇幼保健院补充，南坝、豆叩、白马、水晶为站点，各级医疗机构共同参与的紧急医疗救援网络承担，拥有救护车5部，2007年全年共出车近470车次（其中县人民医院415车次、县中医院30车次、县妇幼保健院18车次）。运行模式为：（1）伤病员/家属/基层医院→拨打120急救电话→市120急救中心→县120急救分中心（县人民医院）→县人民医院急诊科出动；如果县人民医院能力不足/预计能力不足→县中医院/县妇幼保健院→县中医院急诊科/县妇幼保健院急诊科出动。（2）伤病员/家属/基层医院，直接拨打县人民医院/县中医院/县妇幼保健院急救电话→各医疗机构急诊科出动。
1.2 存在的问题 尽管我县急救工作从无到有，基本上也能满足日常医疗急救服务需求。但是，随着社会的发展，人口的老龄化，区域规划的调整，旅游业的迅猛发展及“旅游兴县”战略的实施和日常医疗急救需求的增加，以及交通事故、传染病、食物中毒、自然灾害等突发事件的发生，依靠我县现有人员、车辆、医疗急救设备及运行模式则难以满足院前急救需求。
1.2.1 转运秩序混乱，不符合“就近、救急、尊重病人意愿、综合考虑医院救治能力”的原则 绵阳市急救中心平武分中心——县人民医院既是指挥调度者，又是执行者，在自己能力可以应对时，一般不调度给其他医院特别是基层医院救治。
1.2.2 不利于等级医院管理规定的执行 医院是一个有机整体，急救能力是一个医院实力的综合体现，不管是综合性医院，还是专科医院、特色医院，科室设置必须有急诊科。一级医院科室设置必须有急诊室，技术水平、技术建设要从实际出发，能开展一般危重患者的救护服务，对社区内急诊病例能24 h应诊；二级医院功能与任务要求能进行急、重、危患者维持生命体征的救护，并组织转诊，向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。
1.2.3 垄断的弊端 垄断不利于急救服务水平、救治能力、服务质量的提升。
1.2.4 急救的不足 目前一方面急救半径过大，急救力量明显不足，能力透支，另一方面各医院既处于应急准备状态，又无事可做存在资源闲置。
1.2.5 现行急救运行模式对县内其他医疗机构的负面影响较大 以县中医院为例，2003年以来救护车急救奖金急救出车情况统计分析显示：县人民医院2007年415车次（515人次、转诊121车次、义务接送62车次），县中医院自2005年120“规范”到“绵阳市急救中心平武分中心”以来大幅减少。2003年以来手术情况分析显示：阑尾、疝气、五官、痔漏等手术持平，腹腔镜胆囊摘除手术逐年上升，骨科手术逐年减少，见表1、表2。
1.2.6 没有体现“综合考虑医院救治能力”原则 救治能力是相对的，2007年县人民医院也转诊患者121车次；中医院曾经成功救治江油电厂40余人交通事故，2005～2007年的急救演练考核与急救实践成绩都不错；乡镇如水晶、南坝、豆叩也有一定救治能力。 表1 平武县中医院手术情况分析 注 腹腔镜胆囊摘除逐年上升（2006年因健康体检筛查、发现率高），骨科手术逐年减少 表2 平武县中医院救护车急救出车情况统计分析 注 县人民医院2007年415车次（515人次、转诊121车次、义务接送62车次）；中医院自2005年以来逐年大幅减少
1.2.7 造成人力、物力的浪费 在患者病情危急情况下，有时伤病员/家属/基层医院同时拨打几个急救电话，几家医院先后出车到达现场争抢患者的现象时有发生。
1.2.8 急救中心平武分中心——县人民医院压力太大 由于受经济条件所限，急救设施、工作经费的投入不能满足急救需求，人员编制、通讯设施落后，急救半径过大，急救力量明显不足。全县卫生资源分布不均，县城拥有3/4的卫生资源，而广大农村卫生资源相对较少，急救能力低下。
2 构建我县院前医疗急救体系的对策
2.1 要求 按照“就近、救急、尊重患者意愿、综合考虑医院的救治能力”的调度原则，体现“呼救必接、有险必救、争分夺秒、挽救生命、稳定病情、缓解症状、安全转诊”的服务宗旨，实现医院（综合医院、中医医院、专科医院）分级管理要求，从根本上提升我县突发事件医疗救援能力。
2.2 可供参考的几种模式 （1）单纯指挥调度急救中心。国内各地级市，绵阳市的江油、梓潼。（2）挂靠各县、市人民医院的“120急救分中心”。我县和众多县目前运行模式。（3）与110、119、122整合联动。如国内杭州、顺德等地。
2.3 医疗急救兼有政府职能与社会职能，关系千家万户，关系社会稳定 在分析我县医疗急救的现状后，我们认为我县的院前医疗急救体系建设应该在有效利用现有资源的基础上，加快紧急救援指挥中心及救援队伍的建设，明确各级机构的职责；完善三级急救网络的布局，并逐步将网络延伸到社区、农村；建设功能强大的指挥调度信息平台；完善紧急救援中心、急救站和各急救网络医院的人员及设施配备；组建一支快速、高效的医疗急救队伍，使之形成一个更加完善，更加符合医疗急救 “快速、高效、安全、畅通” 原则的院前医疗急救体系。
2.3.1 指挥系统建设 成立新的“120急救平武分中心”——“平武县医疗紧急救援指挥中心”，独立于任何医疗机构，为县卫生主管部门下属的事业单位，作为统一指挥调度全县院前急救的专门机构。主要职责和服务范围：全县境内和周边邻近地区的突发公共卫生事件和重大灾害事故及急危重症患者的紧急医疗院前急救指挥调度工作，统一管理和使用120医疗急救公共信息资源。受卫生行政部门委托，坚持“就近、救急、尊重患者意愿和与急救站救治能力”相适应的原则，公正、公平组织调度、统一指挥调度本行政区域内各急救站和所有的医疗急救资源开展伤病员现场急救、转运和重症患者的途中监护。负责收集、记录、处理和储存社会医疗急救信息。突发重大灾害事故或突发公共卫生事件时，将负责指挥调度全县医疗急救资源，并与１１０报警、１１９消防、１２２交通事故处理等联动，实施紧急救援行动。
突发事件发生时，指挥系统将由两部分组成，即指挥中心系统（Ⅰ级）和现场指挥系统（Ⅱ级），分别承担不同的职责。Ⅰ级指挥系统负责整体医疗综合救援方案的决策、指挥和启动；全县急救资源指挥、调度、协调；接收Ⅱ级指挥系统信息反馈，整理分析、决策、快速下达应急指挥的指令。Ⅱ级指挥系统接受I级指挥系统的指挥，将现场采集的医疗救治信息快速、实时传递到Ⅰ级指挥系统；并实施现场抢救的应急指挥、伤员的合理分流等。
紧急救援指挥中心建设的原则：紧急救援指挥中心的建设，必须遵循“防治结合，以防为主，平战结合，应急为主，条块结合，以块为主，群专结合，以专为主”的原则。体现精干高效的职能，注重建设指挥功能完善、反应迅速、运转协调的应急机制和覆盖城乡的急救网络，同时致力于医疗急救队伍综合应急能力的训练和提高，促进紧急医疗救援的科学化、规范化和标准化。
紧急救援指挥中心的功能定位：负责全县医疗和重大意外灾害事故的急救指挥、调度，医疗急救和意外灾害事故的统计、分析，开展各种急、危、重症患者急救服务，急救医学知识的普及、宣传，下级急救站的业务指导。
2.3.2 急救网络的建设 医疗急救网络是医疗急救体系实施紧急救援的基础，也是实现紧急救援“快速” 的前提。一是建设紧急救援指挥中心及县城急救站，至少准备四部救护车，完成县级院前医疗急救网络的统一指挥调度功能；二是依托条件较好的中心卫生院建立乡级急救站，延伸急救体系，至少配备各一台救护车，满足农民的急救需求，完成乡镇级院前医疗急救网络的建设。用1～5年时间，通过加强基础设施建设、提高装备水平、深化管理体制和运行机制改革、开展专业培训、提升技术水平等措施，基本建成一个适合我县县情的院前医疗急救体系。（1）急救站：以“抢救生命、稳定病情、缓解症状、安全转诊”为服务宗旨。被选定的急救站需按照统一的基本标准（县级按二级，乡镇按一级）建设。包括急救站的使用面积、急救单元、急救车辆和装备，急救设施和药品，急救站人员配制。随着急诊医学的发展，对急救队伍的要求越来越高。目前从事急诊医学的医师队伍骨干多数是半路出家，原来是不同专业特长的专科医生，固定到急诊医学专业后，需要学习和掌握全面的急救知识和技术，逐渐达到一专多能。加入到急诊医学队伍的年轻医师需要尽快学习和掌握急救理论知识技术，然后选择某个专题深入研究，逐渐达到多能一专。在应对突发事件的紧急医疗救援中，非常需要技术全面、训练有素的急救队伍。一是加强对救治队伍培训基地的建设，如场地、教材、教具；二是加强高级生命支持知识和技能培训，提高对各类传染病、中毒、交通事故等突发事件的防护与抢救的能力；三是实行先培训再考核，后取证上岗的准入制度和定期考核制度；四是组织规范演练，提高指挥队伍的实战能力。按照突发事件特点结合实际情况开展系统培训，每年进行规范的模拟实战。在演练中检验预案，发现并解决问题，通过组织指挥演练提高场外指挥的应急协调管理和场内现场处置和实战能力。（2）急救网络医院：行政辖区内所有医疗机构及相邻县市医疗机构。
2.4 突发事件医疗救援流程 “平武县医疗紧急救援指挥中心”接警［伤病员/家属/基层医院→拨打120急救电话→市120急救中心→平武分中心（县医疗紧急救援指挥中心）］报告后，根据“就近、救急、尊重患者意愿、综合考虑医院的救治能力”的调度原则，快速指挥调度急救站/急救网络医院救护车出车，并报告中心领导，根据突发事件性质决定是否向县卫生行政部门、县人民政府报告，并赶赴急救现场，统一指挥现场急救人员进行伤员抢救、伤情分类，分流转运患者。患者分流转运后，各急救站/急救网络医院负责向紧急救援指挥中心报告转运、收治患者的名单、病情等资料以便做好统计报告工作。
遇严重、特大突发公共事件各急救站急救力量有限时，由医疗救援指挥中心调动医院急救力量和医疗救援应急队伍补充到急救现场进行伤员救治。
2.5 制定医疗救援预案 应尽快制定和完善各类紧急医疗救援预案，并定期组织培训和演练，以提高急救队伍对预案执行的自觉性和反应性。制定预案应在组织建设、人员分工、各种事故的处理流程等方面进行严格的质量控制。将处置预案制作成为手册或图片上墙，便于平时学习，一旦发生，不至于慌乱，可对照执行。
2.6 建立规章制度 制定一套完整的规章制度是建立一支高素质的院前紧急医疗救援专业队伍和提高紧急医疗救援质量的关键。根据我县急救工作的管理模式和特点、人员素质、资源条件，按照现代急救管理理论和方法制订了一套急救网络的管理规章制度，包括紧急救援指挥中心、急救站、急救网络成员单位管理规章制度。规范院前急救医疗行为，明确各个岗位、各类各级人员的职责，对我县医疗救援工作的管理和发展将起到积极的推动作用。
2.7 普及全社会的急救意识 对于普通老百姓来讲，很有可能成为第一发现/救援者，提高全民的健康和急救常识，是促进急救医学发展的重要内容，需要全社会的配合和大力支持。我国市民对突发事件自救互救知识相对于发达国家市民比较贫乏，因此必须加强对市民急救知识的普及，有必要了解院前急救的概念和一些基本处置原则。院前急救应采取的处置步骤是：心肺复苏、止血包扎、躯干及肢体固定，然后才是搬运至救护车上。尤其是对于脊柱损伤以及骨折的伤员，在没有固定的情况下进行搬运，极易导致伤员的二次损伤，严重者可能导致伤员高位截瘫或者体内大出血。可通过报纸、杂志、广播、电视等多种媒体进行宣传普及。同时要加强对重点人群的急救技能培训，如警察、保安、司机、服务员、社区干部、中学生等。
2.8 与城市联动系统联动 一旦发生突发事件，紧急救援指挥中心必须加强与１１０报警、１１９消防、１２２交通事故处理以及接收医院等多个部门、单位的密切配合，形成合力，共同应对。一是平时与各应急单位建立联系，熟悉对方工作流程，建立联动机制，确定联系人，建立通讯联系表。二是平时与各医院加强联系，了解各家医院情况，建立通讯联系表，便于相互之间的沟通协调。三是及时与上级部门联系，随时报告出现的特殊情况，争取上级部门的支持与协调。
3 结语
加强和完善医疗救治体系建设，提高医疗救援能力，降低死亡率，对有效应对突发事件，最大限度减少对经济社会发展造成的负面影响意义重大，举足轻重。这是保护人民身体健康和生命安全的现实需要，也是促进经济和社会协调发展、保障我县公共卫生安全、实现社会长治久安的战略性举措。我县院前急救正值发展的阶段，但也还有薄弱环节，存在不足，还需不断借鉴国内先进的发展思路，推进我县院前急救的急救社会化、结构网络化、工作现场化和知识普及化，建立起一个功能完备的、设备先进的、能统一协调快速反应的医疗急救体系。
作者单位：平武县中医院，四川平武 622550