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【摘要】 HIV病毒对外科医务人员的威胁已成为医院必须关注的现实问题,如何降低职业风险,防范职业暴露更是当今医务人员所面临的新课题。为预防职业暴露,提高职业安全,切断医源性感染途径,保护医务工作者的身体健康及生命安全，通过针对HIV手术职业暴露的常见原因、医疗操作过程中存在的不安全因素进行系统分析，希望引起医院管理部门高度重视，对医护人员进行安全防护培训,改变不正确的操作习惯和行为,使医护人员转变观念,加强防护意识, 建立安全理念，改善医疗工作环境,应用新技术、新装备,掌握必要的防范及暴露后规范的补救措施。
【关键词】 职业暴露；医护人员；职业风险；预防
艾滋病(AIDS)是由HIV引起的一种目前只能控制不能治愈的致死性血液传染病,随着我国艾滋患者不断的增加,将有越来越多的这类患者因外科疾病而接受手术治疗,在从事诊疗过程中，医务人员意外被感染HIV的血液、体液（羊水、心包液、胸腹腔液、脑脊液、阴道分泌物等）污染了皮肤黏膜，或者被含有病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，特别是为了抢救艾滋患者生命而进行的急诊手术,职业暴露就更容易发生，因此,如何防范职业暴露已成为当今医务人员所面临的新课题。
1 职业暴露已成为医务人员必须关注的问题
据美国CDC对1981～1992年全美国暴露于HIV的医务工作者约5万人进行统计,其中32人属于职业暴露感染HIV，其概率约为6.4/万。美国有23项研究表明，医务工作者被HIV感染的针具刺伤后，HIV感染概率为20/6135(0.33%);黏膜表面暴露感染概率为1/1143(0.09%);职业暴露感染HIV的概率一般不超过0.3%［1］，这表明HIV病毒对外科医务人员的威胁和危险性是绝对存在的,应引起我们的高度重视。
2 医务人员发生职业暴露的原因
（1）医务人员自身防护意识淡薄，存在侥幸心理,认为被感染的可能性不大，没有将防护意识和预防措施贯穿整个手术过程,加之工作时粗心、注意力不集中，面对危险心理素质差、紧张是发生职业暴露的主要原因。（2）技术不熟练，操作不规范，缺乏有关锐器损伤的岗前培训，对如何正确、合理使用防护用品及引起医护人员职业暴露最常见的缝合、注射、抽血等操作，缺乏规范训练。 （3）医院管理部门重视不够，没有制定或严格执行关于医疗安全管理的有关规程，对医护人员医疗操作过程中存在的不安全因素缺乏系统的分析、监督和整改措施。（4）防护费用短缺、设施简陋、设备缺乏也是发生职业暴露的重要原因之一。
3 外科医务人员职业暴露的防范措施
为预防职业暴露,提高职业安全,避免AIDS通过医源性途径向医务人员传播，针对HIV手术职业暴露的常见原因，采取以下预防及处理措施。
3.1 严格遵守普遍防护原则是预防职业暴露的根本保证 进行外科手术、穿刺、清洗和接触各种与血液、体液有关的操作时需戴手套;在治疗室配置药液时须戴手套,防止掰安瓿划破手指;规范医疗废品的处理,用过的一次性物品在手术结束后应分类装入防水袋中密封,针头、刀片、缝针用后应立即放入坚固、耐刺的容器内,放置七成满时盖好盖子,贴上醒目标记,在卫生部门统一规定的固定场所焚毁。
3.2 转变观念,加强安全防护意识是预防职业暴露的重要基础 据调查，大部分职业暴露是由于医护人员认识不足，防护意识淡薄、未按规程操作造成的。资料显示,医务人员了解HIV传播途径者占98%,在不清楚患者是否为HIV阳性患者时,不采取任何保护措施者占45.3%［2］。所以,应加强安全防护教育,使医护人员了解锐器损伤的危险性及重要性,改变不正确的操作习惯和行为,建立安全理念。
3.3 充分的术前准备、密切的术中配合是预防职业暴露的关键 对择期手术患者做好常规化验及辅助检查,HIV阳性者应标明,对急诊手术或未检查者一律按阳性对待,特别是有静脉吸毒史患者，要在专门的手术间进行,术中谢绝参观，无关人员严禁进入,手术间内应关闭手机,避免打扰和分散手术人员的注意力,手术人员背后严禁站人,手术操作时须小心谨慎,精神高度集中,尖锐物品需用无菌器械盘间接传递，同时，尽可能避免将暂时不用的刀片、缝针、剪刀等尖锐器械摆放在手术台上，以免误伤。
3.4 严格的术中防护是预防职业暴露的重要保障 HIV感染者手术时，防护应按以下几点进行:（1）如果医务人员手部皮肤有破损、湿疹时严禁参加直接的手术工作。参加手术人员或接触患者血液、体液，以及接触黏膜和不完整的皮肤时，都应戴双层乳胶手套。（2）戴防护眼镜及纱布口罩，以防结膜污染，特别是气管插管、骨科手术时，易造成血液、体液、分泌物的飞溅。（3）在无菌手术衣下穿塑料围裙或塑料手术衣。（4）必要时穿上能盖住足背的隔离鞋,防止碎玻璃、针头掉下来刺破足背皮肤。（5）使用注射器时不让指尖触及针头,操作完毕不要回套针帽,禁止用手分离污染的针头和注射器。（6）手术结束时再次洗手消毒手部皮肤。
3.5 建立手术人员锐器损伤应急处理预案与职业暴露管理报告分析制度是预防职业暴露的重要方法 通过制度的建立与落实来规范手术操作和进行职业暴露后的系统处理演练，将抗HIV药物带入手术室,以便职业暴露发生后第一时间内服药；同时，医院管理部门要定期分析职业暴露的原因,采取有效的预防措施,以降低医护人员职业暴露的危险性。
3.6 改善医疗工作环境，使用吻合器、电刀等新技术、新装备是预防职业暴露的重要有效手段 安全的操作环境、称手的医疗工具及新技术、新设备的使用能有效减少医护人员被锐器损伤的次数,如在进行手术及侵袭性操作过程中,要保证充足的光线，使用电钻时,要用高速真空装置和橡皮障，尽量减少血液、唾液的飞溅及产生气溶胶;对于感染HIV患者剖宫产或自然分娩的婴儿,在清除口、鼻腔分泌物及羊水时严禁用嘴吸。急诊抢救的艾滋患者心肺复苏时，不做口对口呼吸，宜用复苏气囊及人工呼吸机。
3.7 加强外科专业技术人才的培养是预防职业暴露的必然之路 专业技术人才的培养除基础知识、技术操作、艾滋病及特殊传染病相关知识外，应重视心理素质及医德的培养。
4 职业暴露后规范及时的处理是医务人员防止HIV感染的重要补救措施
一旦发生职业暴露,切忌惊慌失措,要保持镇静,积极正确的处理，可采取以下措施:(1)现场处理：如有伤口,应立即轻轻挤压,尽量挤出血液;伤口用消毒液(如75%酒精,0.2%次氯酸钠,0.2%～0.5%过氧乙酸,0.5%碘附等)浸泡或涂抹消毒并包扎;黏膜面禁用消毒液,否则会引起黏膜损伤,增加感染机会;暴露的黏膜用清水或生理盐水冲洗干净即可将情况及时报告有关部门。(2)分析评估：由于HIV感染的恶劣预后及抗HIV药物的明显毒副作用和昂贵价格,所以HIV暴露后应由专科医生对其感染危险性进行评估,以决定是否需要进行药物阻断及应用药物种类。只有当暴露后感染的危险性大于应用抗HIV药物后发生严重不良反应的危险性时,才需要进行药物阻断。（3）药物阻断:暴露后越早用药效果越好,应在1～2 h内用药。动物实验显示,预防用药的时间推迟24～36 h之后将无预防作用。但也有报告提示,职业性暴露后72 h内单用齐多夫定治疗至少4周,可使HIV感染的危险性下降79%。所以美国CDC仍推荐,高危的职业性暴露后仍应预防用药。暴露后预防一般用2～3种药,其剂量按抗HIV/AIDS治疗的标准实施,用药时间一般为4周。根据我国的药源情况,可首选双汰芝、佳息患。如果传染源正在服用此方案中的一个或多个药物,则此方案应作相应修改,以免由于传染源长期服用该方案中某种药,可能产生耐药性,从而导致暴露后药物预防失败。（4）定期监测：分别于暴露后0周、6周、12周和6个月,监测HIV抗体、P24抗原和RNA,以确定是否被感染，同时还应监测药物不良反应。
总之,医务人员应对AIDS保持高度警惕,采取必要的防范措施,切断医源性感染途径,保护医务工作者的身体健康，生命安全。
【参考文献】
1 刘群，王维真，刘康迈,等.艾滋病临床治疗与护理培训教材.北京：北京大学出版社，2003：139-142.
2 都香莲,杨志秀,石云,等.云南省HIV/AIDS高发区医务人员职业暴露防护现状调查.中国艾滋病性病，2007；13(4):337-338.
作者单位：云南省监狱管理局中心医院外科，云南昆明