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【摘要】 目的 通过加强医院管理，提高病案撰写质量。方法 采用系统抽样的方法，分别抽取医院管理年活动前（2005年1～6月）和医院管理年活动后（2008年1～6月）住院病历各300份，对住院病历的质量进行比较。结果 管理年前病案撰写质量平均得分92.23分、甲级率90.48%，管理年后病案撰写质量平均得分94.84分、甲级率97.62%，两组间差异存在显著性。结论 在医院管理年活动的推动下，不断完善医疗质量管理，综合应用各种管理措施，可明显提高病案撰写质量。
【关键词】 医院；医院管理年；病案质量
Hospital management activities to improve the quality of the role of medical record
Ying Wang，Yaoming Huang，Jianming Xie
Abstract
OBJECTIVE To improve the quality of medical record writing via the strengthening of hospital management.METHODS It was compared for quality of the hospitalized medical history by using systematic sampling method and collected 300-patient medical history separately before （from January to June,2005） and after （from January to June,2008） Hospital Management Year activities.RESULTS Before Management Year，the average score of the quality of medical record is 92.21 point and the rate of Class A is 90.46%;After the activities，the average score of the quality of medical record changes to 94.83 point and the rate of Class A changes to 97.61%.It exists significant difference between the two groups of data.CONCLUSION After the promotion of Hospital Management Year activities，it can significantly improve the quality of the medical record writing via improving the medical quality management constantly and integrated application of management measures.
Key words
hospital；hospital management year；quality of medical record
Zhuqiao Town Community Health Service Center of Nahui District of Shanghai,Shanghai 201323,China
Correspondence to：Ying Wang,Email:ycrwy@126.com 病案是患者病情在医疗过程中的真实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医学教学和科研的重要资料，一份高质量的病案，不仅是宝贵的医疗文件，能够历史、全面、系统地记录疾病诊治的全过程，也是具有法律依据的第一手材料，为医疗纠纷、伤残事故、保险理赔的处理提供了重要依据［1］，更是反映病案撰写人员的学术水平和工作态度，体现科室和医院科学管理水平的宝贵资料。上海市南汇区祝桥镇社区卫生服务中心在医院管理年活动的推动下，综合应用各种管理措施，狠抓病案撰写质量，结果发现通过管理年活动，病案撰写质量有了显著提高。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 上海市南汇区祝桥镇社区卫生服务中心2005年 1～6月和2008年1～6月的住院病历。
1.2 方法
1.2.1 抽样方法 采用系统抽样的方法，分别抽取2005年1～6月和2008年1～6月的住院病历各300份，进行前后对照分析。
1.2.2 评价方法 以上海市卫生局下发的《住院病案质量评审表Ⅱ（入院录之病案）》对病案进行评价。
1.3 统计学分析 原始数据采用SPSS 11.5软件进行统计处理。统计学方法主要为t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 管理年前后病案撰写质量 管理年前2005年病案撰写质量平均得分92.23分、甲级率90.48%，管理年后2008年病案撰写质量平均得分94.84分、甲级率97.62%，经t检验和χ2检验（注：t=-7.61，P<0.01;χ2=5.74，P<0.01），两组间差异均有显著性。
2.2 管理年前后病案撰写中存在的质量问题 结果显示：管理年后“首页与楣栏”、“病史”、“体检”、“病程录”、“护理文件”、“卷面和行文”、“其他（上级修改签名）”七个项目中存在的问题较管理年前少，经χ2检验，两组间错误率差异有显著性（P<0.05）。
3 讨论
3.1 管理年对提高病案撰写质量作用明显 在“医院管理年”活动推动下，为了提高病案撰写质量，我们通过“培训-检查-奖惩”来进行系列管理，取得了明显的效果［2］。主要表现在撰写的病案质量2008年平均得分、甲级率较2005年高，七个项目中存在的问题2008年较2005年明显减少，中心病案撰写质量在不断提高，这不仅符合“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医院管理年”活动宗旨，同时也说明医务人员的工作责任心有了提高。
3.2 管理年中加强质量管理，提高病案质量的管理措施
3.2.1 注重学习培训，强化医务人员的病案撰写质量意识 组织中心全体医务人员一年不少于两次认真学习《医疗事故处理条例》等相关法律法规及《病历书写基本规范》等部门规章制度，邀请区局领导和区事故办人员给医务人员进行“医疗工作的高风险与立法”和有关法律法规方面知识培训，在认真学习及深刻领会的基础上，进行书面考试，提高医务人员的法律意识，加强医务人员的工作责任心。对新毕业的医务人员从病案撰写规范和法律法规方面加强岗前培训和在职教育，提高他们的思想认识和书写水平。使每个医务人员真正把病案撰写提高到法律文件的高度认识，充分认识高质量的病案在正确处理医疗事故中的重要性。
3.2.2 加强检查力度，促进病案撰写质量的提高 检查督促体现医疗质量管理的控制职能，根据“医院管理年”要求，我中心实行分级管理办法，各科主任每月至少一次进行科内质量自查，发现病案质量问题当场指出，及时改正；医务科牵头医疗质控小组人员每月一次对条线进行质控常规检查，对各病区病案中存在的问题等以书面形式向科主任发出整改通知，要求病案撰写者进行整改，以杜绝此类现象再次发生。医疗质量管理小组每季度一次进行质量检查和反馈，结合质控小组检查结果进行每季一次的医疗质量点评，中心主要领导参加，提出整改措施。同时，医务科结合医保工作等需要，随时抽调人员进行突击检查。使职能部门检查和科室自查相结合，定期检查和随机抽查相结合，常规检查和专项检查相结合，对病案撰写质量进行全面的监督、检查和评价，并提出整改意见，从而达到全面质量管理［3］。2006年我们针对住院病史书写质量中存在的一些老大难情况，制订了中心《临床住院医师病历书写奖惩条例》，加大查处力度，在常规检查的基础上，实施住院病历分阶段专项检查，对违规病史进行必要的经济处罚;同时我们对质控检查小组的人员做了调整和充实，使检查小组人员的责任心和权威性得到提高，真正发挥检查小组的检查监控职能，以保证病历检查的质量。
3.2.3 运用奖惩机制，充分调动医务人员的主观能动性 在“医院管理年”的推动下，充分应用奖惩激励机制，使医院管理各要素发挥高效作用并产生合力，管理活动持续而有效地进行。中心制订的《职工奖惩条例》中明确规定：凡参加区局以上各级各类专业技术操作比赛或竞赛活动，取得前三名者给予奖励300～600元;参加医院组织的各类比赛、考试，取得前三名者给予奖励5～300元。这样极大地激发了广大医务人员的积极性和进取精神。为了提高医务人员病案撰写质量，中心制订了《临床住院医师病历书写奖惩条例》，对规范病案书写作了特别规定：凡得分高于92分的甲级病史，每份奖励5元，凡得分低于85分的病史为不符合要求的病史，分别对责任人即科主任、主治医师、住院医师处以20元的罚款，病史则退回重新撰写，若年内累计出现3次不符合要求的病史，对于责任人推迟1年晋职或低聘一级6个月至1年的处罚。这样有力地促进了病案撰写质量的提高。
3.3 病史撰写中亟须解决的问题和建议 医院管理年活动使我中心的病案撰写质量较管理年前有明显提高，但仍存在一些问题和不足，在此，提出以下建议。
3.3.1 领导重视，加强质量管理 中心领导、医务科及各科主任都要重视病案质量管理，发挥病案质量的分级管理的作用，加强病案质量的源头和环节质量监控［4］。
3.3.2 加强教育，提高责任意识 加强医务人员爱岗敬业的思想教育，提高医务人员的工作责任意识，使医务人员高度重视病案撰写质量，并真正把规范地撰写病案作为自觉的行动。
3.3.3 注重内涵，提高学术水平 在临床医疗工作中，个别医务人员相应的医学理论知识贫乏，病案撰写能力较差，病案内在质量较低。为此，我们要通过各种途径加强医务人员的业务素质培养，坚持外出进修和在职培训相结合，参加学术交流与请院内外专家讲课并举，把重点放在岗位培训和继续医学教育上，提高医务人员内在的业务素质，从而真正提高医务人员的病案撰写水平。
4 小结
在医院管理年活动的推动下，通过加强医疗质量管理，综合应用质量管理措施，2008年1～6月的检查中，系统抽样的300份病案以《住院病案质量评审表Ⅱ（入院录之病案）》进行评价，平均得分94.84分，甲级率97.62%，显示我中心的病案撰写质量明显提高。
【参考文献】
1 中华人民共和国国务院.医疗事故处理条例.第351号令.
2 中华人民共和国卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范（试行），2002，卫医发［2002］190号.
3 钱铭，黄耀明.提高病案质量的探索与实践.中国卫生资源杂志，2006；5（9）：142-143.
4 崔建新.医院医疗质量建设的实践与实考.解放军医院管理杂志，2003;10（2）：135-136.
作者单位：上海市南汇区祝桥镇社区卫生服务中心，上海 201323