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【摘要】 目的 规范病案首页的书写，提高病案质量。方法 通过对病案首页填写中存在的主要问题进行分析，并提出相应的改进措施。结果 发现在住院处和临床录入信息时存在许多问题，并提出办理住院时填写信息确认卡，加强对一线医生书写病案的培训等措施。结论 经过病案室与各临床科室的沟通，重视病案首页的重要性，纠正错误，确保统计数据的真实性、准确性。
【关键词】 病案首页；填写错误
病案首页是住院病案的缩影，是病案信息最集中、最核心、最主要的部分，它提供了住院病人的基本情况，真实、直接影响医、教、研、社会服务、医疗统计等多元化服务的质量［1］。现将我院病案首页填写存在的问题分析如下。
1 存在的问题
1.1 病案首页基本信息
1.1.1 患者姓名、性别、年龄、地址错 录入员手误或患者填报错误，大都为同音字错误。影响患者报销，为患者跟踪随访带来困难。
1.1.2 病人的职业填写范围过大 如农民、工人、干部，难以分析不同职业人群的发病规律。应尽量填写具体的职业类别，如医生、教师、驾驶员。
1.1.3 门诊诊断错 由于门诊医生开住院证字迹模糊或住院处录入员错误，导致门诊诊断有错别字。
1.2 诊断书写错
1.2.1 诊断填写不规范 例如疾病诊断名称不完整，如消化道溃疡不指明部位。
1.2.2 尽管病理诊断已确诊，但出院诊断仍不明确 如：病理诊断为“甲状腺癌”，出院诊断仍为“甲状腺肿瘤”。
1.2.3 为追求符合率，诊断主次不分 没有把本次住院花费医疗精力最多，对健康危害最大，住院时间最长的诊断放在首位。
1.2.4 医院感染、病理诊断漏报 主要是各级医生未完全理解和掌握院内感染的标准，或害怕影响科内、院内感染而漏报。
1.3 其他部分
1.3.1 手术操作名称不规范 手术切口类别、愈合等级不清、位置填写颠倒。
1.3.2 抢救记录填写不确切或漏报 医生对抢救成功标准掌握不清，次数填写不准确。
1.3.3 病人来源 未按要求分别填写。
2 改进措施
2.1 制定“病人基本信息确认卡” 要求每一位患者在住院处办理住院时必需如实填写并签字确认，以确保病案首页基本信息的准确性。
2.2 提高认识 医务人员应从思想上重视病案首页的填写。加强住院医师的规范化培训，加强医疗文件书写教育，增强医务人员的法律意识，提高质量意识和法制观念，本着实事求是的态度，保证病案首页内容的真实性、准确性。
2.3 病案管理人员经常与科室沟通联系 宣教国际疾病分类相关知识，相互配合，相互提高。遇到疑难问题及时请教。提高编码的准确性。
2.4 做好病历信息录入核查工作 确保录入电脑的病案首页信息准确，从而保证统计数据准确无误。
【参考文献】
1 刘爱民.国际疾病分类（1CD-10）应用指导手册.北京：中国协和医科大学出版社，2001：8.
作者单位：靖江市人民医院病案统计室，江苏靖江 214500