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【摘要】 针对目前口腔科医院感染事件高发的现状，结合医疗机构医院感染管理监督检查，以及口腔的医护人员、设备、器械的诊疗过程情况，确定口腔诊疗过程中播散传染性疾病的“感染链”，提出医疗机构口腔科控制医院感染的防护、消毒措施和医疗废物管理、医疗机构水污染物排放标准及处理。
【关键词】 口腔科医院感染;感染链 ;防护;消毒措施和医疗机构水污染物排放标准及处理
口腔科医院感染一直是医学界关注的问题，每年都有部分的口腔病人在诊疗过程中交叉感染而导致传染病的传播[1]。医疗机构对医院的口腔科的交叉感染控制能力比较薄弱，部门的口腔医护人员对预防医院感染知识缺乏、法律责任意识不高[2]。在检查一些口腔科专科医院时，部分医护人员未能完全掌握《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》[3]、《医疗机构医疗废物管理办法》。如少数乱扔医疗废物，随意延长消毒剂、灭菌剂的更换周期，不进行消毒剂、灭菌剂有效的浓度监测;给病人看完病后不洗手，为病人拔牙时不少医生不戴护目镜，防交叉感染意识差等。在口腔诊疗过程中，设备、器械及医护人员的手容易被污染。根据我们的调查资料表明：某家口腔医院在没有实行严格、规范的医院感染控制措施之前，牙科治疗台等表面乙型肝炎抗原病毒污染率：牙椅位的拉手11.14%，操作台面12.45%，水枪10.28%;“消毒”后的手机10.22%，医护人员的手10.01%。
1播散传染性疾病的“感染链”
口腔诊疗过程中传播传染性疾病的“感染链”包括易感人群、病原体及传播途径3部分。
1.1易感人群患者，参与诊疗过程的医生、护士及其他工作人员。
1.2具有足够数量和传染力的病原体这些病原体来自显性或隐性感染的患者、病原体携带者，他们可能是医务人员，也可能是患者。与口腔诊疗过程中的医院感染有关的病原体包括：来自上呼吸道的病毒：柯萨奇病毒、腺病毒;艾滋病病毒(HIV);肝炎病毒:其中乙型(HBV)和丙型(HCV)值得重视;疱疹病毒:包括单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒(MCV);结核杆菌。
1.3传播途径通过体液(唾液、血液、组织液)和组织细屑污染器械的内外、表面诊疗内的空气及医务人员的手,直接或间接的传播进入易感人群的体内。
2口腔科诊疗过程中控制医院感染主要内容[4]
2.1加强管理控制感染(1)设立医院感染管理委员会;(2)配备医院感染管理人员和医院感染管理知识培训计划;(3)制定医院感染管理工作职责和消毒管理责任制;(4)制定医院感染管理规章制度和消毒工作的各项规章制度落实;(5)监管医务人员手卫生和个人防护状况;(6)监督医院感染监管程序;(7)保持与监控程序最新的调整和进程同步;(8)必要时可修订标准。
2.2清除传染因子和处理的措施(1)鉴别诊疗环境的感染危险因素;(2)建立诊疗环境清洁和消毒规章制度;(3)负责诊疗环境清洁、消毒的消毒的部门;(4)诊疗环境空气、物体表面消毒效果检测并做好登记;(5)清除致病和治疗可能被感染的人员，建立原始记录。
2.3安全工作方法(1)建立标准程序，以避免疾病传播;(2)建立职业卫生防护制度;(3)开展职业卫生防护知识人员的培训;(4)医护人员发生职业暴露时，有登记、处置、报告、追踪制度;(5)记录安全工作方法。
2.4培训医务人员(1)培训医护工作人员有关传染性疾病的知识及预防措施;(2)提供个人保护设备并训练全体医护人员使用口罩、防护屏、护目镜、手套、及手术隔离衣等;(3)开展诊疗室定期空气细菌、手细菌、物体表面细菌、医疗器械细菌、使用中消毒剂细菌浓度的监测并做好登记;(4)开展压力蒸汽灭菌生物、压力灭菌化学、工艺监测工作并做好记录。
3易感人群的保护措施
3.1医务人员的防护(1)医护人员定期进行健康身体检查。(2)对结核菌素试验阴性及乙型肝炎血清免疫学指标阴性者进行疫苗接种。(3)在口腔诊疗操作中戴手套、口罩、护目镜及手术隔离衣。(4)防止在诊疗操作过程中手被锐器刺伤，使用过的针头应立即放入锐器盒中进行无害化处理。(5)在诊疗操作之前，必须采集有关的病史及必要的检查和身体健康的状况，必要时针对性较强的防护措施。(6)医务人员不应该在工作间进行饮食、吸烟或者用手触摸眼、口、鼻等部位。
3.2口腔疾病患者的防护(1)医护人员在进行诊疗操作时应进行无菌操作。(2)在进行口腔诊疗操作前应使用含漱液。(3)定期进行诊室内的空气、物体表面、医疗器械、使用中的消毒剂细菌和浓度及相关设施消毒与监测。(4)定期进行医护人员的手细菌监测。
4监控和防止病原体传播途径的措施
4.1诊室的设计及设备的选择(1)牙科治疗椅之间的隔断(每牙科治疗椅净使用面积不少于6平方米);(2)吊柜和台椅角应防止形成难以清洁的区域;(3)诊疗室不能用铺地毯;(4)设计“隔离划分”;(5)选购设备应该注意是否容易清洁;(6)应该要注意挑选抽吸系统。
4.2隔离区划分无菌区;清洁区;污染区，包括清洗盆及污染器材的清洁区、修复技工室和物品存放区域。
4.3医护隔离操作流程(1)由1名协助医生的护士以单向传递所有的药物和充填材料。(2)由2名护士协助医生工作。在手术时1名护士协助医生双向流程传接器材和材料，另1名护士负责调配药物和充填材料，以单向传递流程交给前名护士或医生。(3)由1名护士以双向流程传递、器材和药物给医生。护士必须经常更换手套。在执行协助任务时，必须脱下受污染的手套，换上清洁手套，然后从贮存区提取物品。
4.4诊疗物体表面的处理(1)使用一次性的物品;(2)加热消毒所有进入口腔的器件;(3)接触表面的“全部使用防护面罩”不同的病人应更换防护面罩。防护面罩要使用防水材料制成;在拆除污染的防护面罩时要注意避免交叉感染。当防护面罩每日在工作使用后应该用消毒剂清洗、清洁剂或75%酒精擦拭。(4)牙椅的头托使用防护罩和牙椅的消毒并做好记录。
4.5消毒诊疗过程中使用的器械、材料进入病人口腔内的所有诊疗器械包括口镜、探针、镊子、钻针、手机、根管、拔牙、刀片、开口器等，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，消毒应按“消—洗—消”原则。能高压蒸汽灭菌者均需高压灭菌，不能高压灭菌的器材用2%戊二醛浸泡灭菌为10h，浸泡后用无菌蒸馏水冲洗后使用。凡接触病人的体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。使用后的所有的器械清洗，去除血液和唾液，以及每天下班后应消毒诊疗室桌面、空气等措施并做好记录。
4.6医疗废物管理(1)建立医疗废物管理制度。(2)建立医疗废物专职或兼职管理人员的书面资料(责任人是单位法人第一责任人、处置责任人等)。(3)建立医疗废物分类收集、转运、暂时贮存、交接等工作的管理制度。(4)相关人员卫生培训记录和卫生防护措施。(5)设置的分类收集点和收集医疗废物分别文字说明或示意。(6)分类收集点放置分类收集包装的盛器和使用专用的包装袋(盒)。(7)医护人员对危险性的医疗废物等医疗废物分类、收集、包装、无害化处置方式。(8)医疗废物内部交接单(重量、分类)并双签名。(9)分类收集点进行消毒和清洗并做好记录。(10)贮存设施严密的封闭措施(上锁、可开启的窗安装铁栏、纱门纱窗)等。
4.7医疗机构水污染物排放标准和处理对医疗机构污水、污水处理站产生污泥及废气排放进行控制(消毒和无害化的处理)，同时对医疗机构建设项目的环境影响评价、环境保护设施设计、竣工验收及验收后的排放管理。(1)口腔科含汞废水应进行除汞处理。(2)综合医疗机构和其它医疗机构：粪大肠菌群数(MPN/g)≤100、结核杆菌<95、肠道致病菌不得检出、肠道病毒不得检出。(3)综合医疗机构污水排放执行排放标准时，宜采用二级处理+消毒工艺或深度处理+消毒工艺;执行预处理标准时宜采用一级处理或一级强化处理+消毒工艺。(4)应按规定设置科室处理设施排出口和单位污水外排口，并设置排放口标志。(5)每月监测不得少于1次。采用含氯消毒剂消毒时，接触池出口总余氯每日监测不得少于2次(采用间歇式消毒处理的，每次排放前监测)。(6)理化指标监测频率：pH 每日监测不少于2次，COD和SS每周监测1次，其他污染物每季度监测不少于1次。(7)采样频率：每4小时采样1次，一日至少采样3次，测定结果以日均值计。(8)采用含氯消毒剂进行消毒的医疗机构污水，若直接排入地表水体和海域，应进行脱氯处理，使总余氯小于0.5mg/L。
【参考文献】
1方厂云，罗春芳，彭解英.如何有效控制口腔科医院感染.中华医院管理杂志,2001,2(10):103-104.
2中华人民共和国卫生部.消毒技术规范(2002.184-192)
3中华人民共和国卫生部.医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.
4李箭,叶汉深,高军,等.医院口腔科门诊感染与消毒隔离的管理.中国消毒学杂志，2008，25(1)：101-102.
作者单位：(上海市静安区卫生局卫生监督所，上海 200041)