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【摘要】 本文在界定公立医院绩效评价内涵和相关文献复习的基础上，对目前国内外医院绩效评价的现状进行了分析，提出了我国公立医院绩效评价的未来研究框架，即：当前我国公立医院绩效评价研究的核心问题是建立科学的评价指标体系，而解决这一核心问题的基础是要确定我国公立医院绩效的影响因素和建立绩效评价体系的维度和结构。
【关键词】 公立医院;绩效评价
Current situation and future framework of performance evaluation for public hospitals in China
Changjun Wangab,Lei Shangb, Bo Yana
Abstract Based on the definition for the connotation of the performance evaluation for public hospitals and literature reviews, the authors analyzed the current internal and external situation of the performance evaluation for public hospitals. The paper offered a future research framework of performance evaluation for public hospitals in China: the key point is to set up a scientific evaluation indices system, which basically depends on the determination of the factors influencing the performance of the public hospitals and the establishment of the dimension and structure of performance evaluation system.
Key words public hospital; performance evaluation
aFaculty of Preventive Medicine,The Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,China
bSchool of Public Policy and Administration, Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710049,China
Correspondence to:Changjun Wang,Email:changjun@fmmu.edu.cn
我国是社会主义国家，卫生事业的发展方向和医药卫生体制改革的基本目标决定了公立医院的性质应该是公益性的医疗卫生机构[1]，医院管理和经营要贯彻“以患者为中心，提高医疗服务质量”的服务理念。然而，在近十年的卫生改革中，政府对公立医院的医疗补偿不足，导致一些公立医院为提高运行效率，片面强调经济效益，忽视了医院管理流程、组织管理能力和患者满意，使服务效率低下、资源利用效率低、医患矛盾日益突出，引发了社会对医疗卫生体制改革的整体性怀疑，公众要求公立医院提高效率、降低成本、体现公益性的呼声越来越高[2，3]。尽管这些现象与医疗卫生管理体制、药品和医用器材流通秩序、医疗保障体系等多方面因素有关[4]，但对于公立医院自身而言，要解决这些问题还是要从改善医院的管理入手，优化管理流程，兼顾经济效益和患者满意，实现医院的全面协调可持续发展。绩效评价是组织管理中的关键环节，良好的绩效评价能够帮助管理者提高公立医院管理的科学性，改进医疗质量、降低医疗成本,更好地促进医院发展。
1 公立医院绩效评价的内涵
1.1 公立医院绩效及其评价 绩效指特定对象的行为和结果、是一个多维概念，组织绩效是指围绕组织目标的行为和结果所表现出的经济性、效率性、效果性和公平性等特征，是这几方面内容的有机统一[5]。医院绩效是医院从事公共医疗服务的行为和结果，除社会效益和经济效益外，还包括服务质量、工作效率、公平性等内容。公立医院与私立医院相比，在绩效内涵方面更偏重于社会效益，强调回应、透明和患者满意。医院绩效评价就是运用特定的理论和方法，采用特定的指标体系，对照统一的评估标准，按照一定的程序，通过定量、定性对比评估，对医院在一定时期内的绩效进行定量或定性的测量、分析，并做出的综合性价值判断[6，7]。
1.2 公立医院绩效评价的分类 在理论和实际操作中医院绩效评价有很多种类，如根据评价对象不同可分为：以医院为对象、以科室为对象和针对员工的评价[6]。根据评价主体不同，可分为患者评价、医务人员评价、医院管理者评价、利益相关者(医院所有者、医疗费用支付者等)评价。由于评价主体和评价对象不同，评价指标体系也各有侧重，如从患者角度，主要评价的是医疗服务的质量和收费;从医务人员角度，主要评价的是能否达到一定的临床效果和个人收入;对于医院管理者而言，则要考虑医院的效益和效率、发展;对于医院的所有者而言，则要考虑能否维持医院收支平衡、资产的保值增值和让患者满意;对于医疗费用支付者(企业或者保险方)而言，则主要体现在价格(成本)低廉[8]。公立医院的绩效评价也可以做出不同的分类。
1.3 公立医院绩效评价的涵盖内容 传统的绩效评价理论和方法多种多样，但大多来源于企业管理，具有较强的企业特色，更多的是注重经济效益。近年来，受新公共管理思潮的影响，公共部门绩效评价理论也有了较快发展。公立医院是一类提供特殊公共服务的公共部门，其特殊性要求医院更要注重社会效益、医疗质量、公平性等。WHO在《2000年世界卫生报告》中，使用健康结果(改善人群健康)、反应性(满足人们除改善健康之外的普遍合理期望)和筹资的公平性(为疾病费用负担提供财务保障)来评价卫生系统的绩效，认为卫生系统应该具有的主要功能为管理、筹资、卫生服务的公平与效率及筹措资源[9]。本文认为，公立医院绩效评价应从财务、患者、医疗业务流程、业务发展等方面全面评价，更多地要注重其业务水平、患者认可度等综合社会价值的提高，使医院从传统的单一的业务财务管理向多元化的整体战略目标方向扩展，才能对公立医院绩效做出客观、公正的评价。总的来说，公立医院绩效评价的理论基础来自于传统的企业绩效管理和新兴的公共部门绩效管理。在现有研究中，对于公立医院绩效的分析相对少见，这在一定程度上对公立医院绩效评价的研究效力产生了制约。有必要通过对国内外医院绩效评价的现状进行总结，进一步整理公立医院绩效评价的研究思路，形成一个内在逻辑更加缜密的研究框架。
2 国外医院绩效评价的现状
为了使本国的医疗卫生系统达到所设定的目标和质量标准，欧美等发达国家先后启动了医院绩效评价。20世纪90年代中期以来，美国、加拿大、英国、澳大利亚以及亚洲的一些国家和地区，相继建立了覆盖多个管理层级的绩效评价系统;不同性质医疗机构普遍建立了绩效基准数据库，能够及时准确地获取各医疗机构相关最新原始资料，并对各医院的绩效进行统一衡量，评价医疗服务的可及性、有效性、技术效率和配置效率、服务的适宜性、患者满意度、保健的连续性等内容[10]。从各国的具体情况来看，由于医疗卫生体制的差异，各国医院绩效评价的模式和内容也有一定差异。美国是开展医院评价最早的国家之一。目前，美国的医疗体系绝大部分市场化，医疗体系构成十分复杂，医疗保险形式种类繁杂[11]。基于医疗市场的压力和医疗保险的制约，医院的顾客导向非常明确，因此，众多医院都自愿接受绩效评价。基于资产所有权和经营权的分离，美国医院的绩效评价更侧重于医疗机构的管理要素而非技术和设备要素，旨在通过管理环节的评价保证医疗机构具备提供医疗服务的基本质量，衡量医院绩效的指标一般包括财务、运作和临床三大类。如美国医疗机构联合绩效评价委员会的《2004年医院综合绩效评价手册》中，绩效评价的标准及要素包括以患者为导向的功能、组织功能和功能结构等三方面内容[12]。美国还鼓励各个医院或评价组织开发和使用适合自身特点的绩效评价系统，但必须通过绩效评价顾问委员会(ACPM) 根据特定标准对其潜在用途的鉴定并在联合委员会(JC)备案[13]。英国是实行国家卫生服务的典型国家，国家卫生服务系统提倡以需要为导向、以患者为中心的预付总额预算制度和单一筹资途径(国家税收)，特别注意控制服务提供者诱导的费用膨胀。但是，效率低下以及由此引起的排队现象一直困扰着国家卫生服务系统。基于上述现状，英国对于医院的绩效评价主要侧重于医疗质量和服务效率两大方面。在2004年，卫生审计和检查委员会负责对医院进行星级评审。具体的评价指标共21个，其中9个为关键指标，全部达标被视为三星级医院，有1项或2项未达标视为二星级医院，再有1项显著未达标视为一星级医院或最差医院。星级医院评审不考虑医院规模大小与技术高低，主要看服务水平[14]。其他经济发达国家也大多建立了具有本国特色的医院绩效评价体系。1997年日本医疗机构质量评审组织开始对医疗机构的功能进行学术的、中立的评审，评审内容分为：医院的宗旨和组织机构、地区居民保健需要的满足程度、诊疗质量的保证、护理服务的适宜性和有效性、患者信任度和满意度、医院经营管理的合理性[15]。新加坡对于医院的绩效首先关心的是患者受益了多少，具体的包括四个方面，即服务质量更好、医疗消费更廉价、运转效率更高、医疗服务更安全。澳大利亚的医院绩效评价分为绩效构架和绩效内容两部分，绩效构架包括医疗质量、健康结果、临床指标，绩效评价内容分为健康状况结果、影响健康决定因素、卫生系统绩效[14，15]。20世纪90年代中期，澳大利亚的“卫生部长工作组”提出了一个涵盖了医疗质量、健康结果和临床指标等内容的连续的医院绩效评价框架[16]，1999年，由国家卫生系统绩效委员会(NHPC)负责发展和完善了国家卫生系统绩效评价框架以及相应的绩效指标[17]，目前这些系统已经成为评价、了解和分析医疗系统绩效状况的有效工具。除了针对评价体系本身的研究外，国外也对绩效评价对医院的作用及影响进行了一些研究。如Robins等利用PAL模式对医院评价指标设置的合理性进行了评估[18];Wilson J.P.等发现了现行的医院绩效评价系统对员工培训和发展计划的负面影响[19];Louis J. Stewar 对其设计的评价系统进行物理设计和评估管理，以证明该系统的有效性[20]。这些研究在一定程度上建立了医院绩效评价与医院绩效改进之间的逻辑关系，从医院管理的角度探讨了医院绩效的影响因素。
3 国内医院绩效评价的现状在我国，医院绩效评价也得到了广泛重视和普遍开展。
近年来，针对医院经营和管理中存在服务效率低下等诸多问题，国内一些医院管理者和学者开展了医院绩效评价的理论和实践研究，基本涵盖了各级、各类医院及内部管理的各个层面，初步建立起医院、科室、岗位三级评价体系，但尚未形成普遍公认和广为接受的理论及方法体系。我国应用面最广的评价体系是1989年国家卫生部颁布的《医院分级管理办法(试行草案)》，是由政府主导的以外力推动医院质量改进的有效办法[21]，对改善医院医疗质量和管理水平发挥了重要作用。2005年卫生部又颁布了《医院管理评价指南》，包括医院管理、医疗质量管理与持续改进、医疗安全、医院服务、医院绩效、部分统计指标和三级医院指标参考值7个部分[22]。国内关于医院绩效评价的研究，内容各有侧重，角度各有不同。比较有代表性的有：赵军等对公立医院绩效评价体系的结构设计进行了研究[23];汪丽娟、任艳红等分别从不同侧面探讨了平衡记分卡在医院绩效评价中的应用[24～27];任益炯等则对国有医院绩效评价的现状进行了分析[28];庄俊汉等对公立医院院长绩效评价体系进行了探讨[29];2002年，复旦大学公共卫生学院李国红等利用现场调查法和专家咨询法，从业务水平、经营状况和患者满意度方面选出33个指标，建立了医院绩效评价指标体系[30];2006年汤先钊等提出的医院科室的绩效评价指标体系[31]。有学者尝试运用利益相关者理论分析医院绩效评价到绩效改进的路径[32]。冯占春等提出建立基于利益相关者理论的公立医院治理结构，有利于实现公立医院内外部的制衡、医院长远绩效的提高和公立医院社会责任的实现，但也提出存在如何合理确定公立医院利益相关者的构成及相互关系、设计利益相关者参与公立医院治理的机制等需要解决的问题[33]。总体来看，我国现阶段的医院绩效评价研究多集中在指标选取、定权或标化等方面，缺乏对公立医院绩效评价的相关理论研究，如医院绩效的影响因素、绩效评价体系的维度与结构、评价指标之间相互驱动的因果关系等探讨较少，没有形成体现我国医疗卫生事业性质的医院绩效评价理论和方法体系，以至于我国的医院绩效评价仍然主要强调对服务效率、过程质量和财务状况的评估，所形成的评价体系存在很多不足[20，22，28，34]，如评价体系与社会主义市场经济体制下我国医院的社会功能定位不协调;缺乏反映不同类别医院的评价要求;评价结果的应用多数局限于职工奖金分配;在绩效评价的过程中，指标选择和权重分配方面缺乏科学的理论和依据，主观性较强;没有解决不同类型科室之间的公平性以及行政后勤部门的绩效评价;医疗费用和病种收入在不同人群中被均等化等。因而在实践中一些医院的绩效评价并不能够带来组织绩效的改进。
4 我国公立医院绩效评价的未来
研究框架国内外在医院绩效评价方法的探讨较多，关于定权、标化和评价模型的理论多种多样，其操作算法相对完善。制约医院绩效评价的核心问题是如何从我国公立医院管理现状出发，综合考虑我国公立医院性质和未来发展趋势，建立科学、合理的绩效评价指标体系。尽管国外有关医院绩效评价体系的理论和方法内容丰富、值得借鉴，但其理论体系的应用背景与我国不同，医院也不全是公立性质，不能简单套用。目前，我国公立医院绩效评价的研究要取得实质性的突破，需要对公立医院绩效评价的相关理论体系进行研究和完善。为此，本文提出了一个两维度的未来研究框架，分述如下。
4.1 公立医院的绩效影响因素研究 (1)应在广泛调研(医院各类人员、患者、学者)和文献复习的基础上，从公立医院的使命和愿景出发，界定公立医院组织绩效的内涵，构建其概念模型。(2)分析公立医院的战略、财务、客户、内部流程及学习与发展等各个方面与组织绩效的关系，尤其从内部流程的角度分析现有绩效评价存在的问题。(3)从医院各级管理者、医院各类员工、患者及有关社会公众群体的视角探讨对公立医院绩效的认识差异，以及对现有绩效评价的感知，从医院管理的角度分析医院绩效可能的关键影响因素。(4)综合三方面的研究，确定医院绩效的关键影响因素，建立相应的模型，从而为公立医院设计和改进绩效评价系统的提供理论依据。
4.2 公立医院的绩效维度与结构设计 (1)我国目前尚未建立普遍接受的公立医院绩效评价指标体系，现存的指标体系也存在诸多不足。绩效维度和结构设计是确立反映我国公立医院运作特点的绩效评价指标体系的基础。应在充分理解我国卫生事业性质、卫生事业改革发展趋势、公立医院的性质及社会职能等的基础上，借鉴国内外绩效评价的先进理论和方法，结合医院绩效影响因素研究，确立我国公立医院绩效的维度和结构。(2)在完善我国公立医院绩效评价基础理论的基础上，设计出符合我国公立医院运营实际和管理需求的指标体系。指标体系应首先在一些试点医院进行应用，根据其反馈不断修正，并逐步在同一地区的其他公立医院推广，从而建立起公立医院的绩效评价体系。随着我国医疗卫生体制的不断完善和现代管理思想及手段在医院管理中的应用，公立医院的绩效评价已成为越来越受重视的管理手段，也将得到医院管理人员、医务人员、社会公众及利益相关者普遍关注。开展基于我国国情的公立医院绩效评价体系相关理论研究，可为建立有中国特色的公立医院绩效评价体系提供理论基础，实现我国公立医院健康、和谐、可持续发展。
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