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【摘要】 医学生临床实习的主要目的是将理论知识灵活地运用到临床实践中，学习和掌握临床技能，建立健全临床思维模式，提高临床工作能力。教学查房则是达到这些目的的重要环节和有效措施。规范化、多样化的教学查房激发了学生的学习热情，提高了临床实习质量。本文以“胆总管结石”为例，设计并实施了教学查房，取得了良好的效果。
【关键词】 临床实习;教学查房;启发式;讨论式;循证医学
The design and the practice of the ward inspection in clinical teaching
Xiaohua Youa, Wenjie Dua, Tianlin Hea, Huiying Qiua，Zhanqi Wangb
Abstract Making the rounds of the ward is an important clinical activity whose objective is to train medical students and improve their skills and capabilities comprehensively. Standard and diversity ward inspection is a key procedure in clinical teaching. The author makes the case of common bile duct stones to design the pattern of the ward inspection and put it into practice, which bring good effect.
Key wordsclinical practice; ward inspection; inspiration;discussion; evidence-based medicine
aChanghai Hospital,Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
bTraining Department,Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
Correspondence to: Zhanqi Wang,Email: wangzq456aw@sina.com
教学查房是临床医学教育的主要手段，是医学生在临床实习期间，将理论知识和临床实践有机融合，提高医学生综合分析问题、解决问题能力的重要环节[1]。教学查房应以学生为对象，病人为中心，问题为引导，通过系统了解掌握疾病的发病机制、临床特点、诊断依据、治疗措施等提高医学生的临床综合能力，从而实现“能力中心型”的教育[2]。本文以1例“胆总管结石”患者为例，阐述教学查房实施过程。
1 教学查房的准备
教学查房的准备对教学查房的质量起着决定性作用，一般情况下可分为知识准备和环境准备。
1.1 知识准备
“胆总管结石”是临床较为常见的疾病，按其结石的来源分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。以典型的“胆总管结石”患者为病例进行教学查房，临床带教老师应充分掌握病史资料，了解患者从最初起病到现今的整个连续病程，参照实习大纲，从了解、熟悉、掌握三个层次出发，精心设置与基础知识和临床诊疗相关问题，认真备课，查阅文献了解国内外诊疗最新进展。要提前1天通知学生，让在科实习医生做好查房前的准备，包括提前采集病史、体格检查，熟悉辅助检查资料及复习相关的知识，如：肝脏、胆道系统的解剖，胆红素、胆汁酸的生成及代谢，黄疸的常见病因等，便于教学查房中病例的讨论、诊断和治疗方案的确定。
1.2 环境准备 为了不影响同病房其他患者的休息和便于教学查房的展开，可申请护理站将患者调床至单人间病房或其他便于教学查房的诊疗室，布置好病床，病床应置于房间的中间，便于站位和查体;准备好查体需要的听诊器、血压计、叩诊锤、棉签等物品，置于教学查房专用小车上;还要准备好讨论的示教室或会议室。此外，要做好病人及家属的沟通工作，取得理解和配合;尤其要提醒实习学生和观摩人员注意爱伤观念，不要大声讲话或讨论患者病情隐私。对于教学查房的站位问题，因参与的 人员各有不同，各单位没有统一的模式，各种刊物相关内容也有不同的描述;笔者认为，负责病史汇报和操作的实习医生站在病人右侧，带教老师应站于实习生的右侧或病人的左侧，一般情况下应站于实习生的右侧，便于技能操作的指导和示范。站位示意图如图1。
2 教学查房的实施
教学查房的实施由科室主任、副主任、教授、主治医师、教学秘书或带教老师组织，组织者不限。本文以带教老师为组织者为例阐述教学查房的设计与实践。
2.1 汇报病史 病史由指定的实习医生口头汇报，包括患者一般情况、现病史、既往史，体格检查重要的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征(按体格检查顺序进行)，实验室和影像学检查结果，总结分析该病史的特点，提出自己的治疗方案。
2.2 查体指导 带教老师应重点观察学生查体的手法、顺序是否规范、到位，认证是否准确，操作是否熟练，爱伤观念如何。腹部查体前是否让患者采取去枕屈膝位,遵循视听触叩的顺序;Murphy征、移动性浊音、肝脾触诊等的手法是否规范。带教老师应从细节的点滴给予指导和纠正，必要时令娴熟此操作的实习生操作或自己亲手示范，让其他人观摩。
2.3 分析与讨论 讨论应在事先准备的场所进行。要围绕病史特点、诊断与鉴别诊断、诊疗方案的制订等方面展开。整个过程中带教老师不失时机地启发学生，提出引导性的问题，指导学生从正向和逆向出发，进行“一元化”的思考和解释。“胆总管结石”患者该有什么样的症状、体征、临床表现，目前患者的症状、体征和临床表现是否符合“胆总管结石”，反复思考和论证，直到得出满意的结论。实习医生应自由发言，相互讨论，师生应互动。
2.4 归纳总结 归纳总结是教学查房的最后环节。带教老师应归纳总结本次查房的内容和收获，辅以讲解新的进展，拓展学生的知识面。首先让学生对患者的症状、体征、临床表现做归纳总结，得出病史特点，并积极讨论本病例的普遍性和特殊性[3]，在带教老师的指导下制定出完善的治疗方案。其次由学生参阅教材寻找与课本所描述情况的共同点和不同点，提出自己的问题和见解，带教老师给予解答。最后带教老师就本病的研究进展和热点问题进行拓展，最好融入循证医学的证据[4]。
3 教学查房的效果
通过以上模式的教学查房，让学生针对具体病人，从结石的形成机制、引发的机体生理、病理变化、临床诊疗和预防措施等多方面来理解和认识“胆总管结石”。对理论知识向临床实践的转化起到了画龙点睛的作用。通过典型病例教学查房不仅加深了学生对本类疾病的认识，而且还让学生学会了对疾病诊疗的一般步骤，锻炼了临床思维，培养了观察、思考问题的能力。从一个点的认识上升到一个面的认识，触类旁通，举一反三，产生了“授之以渔”的长远效果。
3.1 调动了学生学习的积极性 提前让学生接触患者，熟悉病情，收集病史资料，促使学生去复习基础知识、查阅资料，做好教学查房前的准备工作，带着问题去查房，有的放矢，保证了查房的顺利进行，提高了学习的主动性;带教老师启发、引导学生对所学知识纵向深入和横向联系，由浅入深，先简单后复杂[5]，加强了知识点之间的联系，承前启后，融会贯通;相互交流意见和想法，避免了由老师讲述，学生只听、记的尴尬局面，拓展了知识面，满足了学生的求知欲望，提高了交流、沟通、表达的能力;通过教学查房，也使医学生受到了良好的医德医风的熏陶，养成了严谨的科学作风，提高了学生学习的兴趣[6]。
3.2 保证了理论和临床的结合 病人是医学生学习的最好老师。在针对具体病例的查房中，让学生认识到书本理论和临床实际的区别。临床诊疗中大部分病人只具有部分症状和体征，可典型也可不典型，有疾病本身的共同性也有患者其自身的特殊性，不同的个体之间也有很大的差异。教学查房则引导学生结合病人具体病情，从实际出发，全面综合地认识疾病，加深对疾病的理解，从而学会处理局部和整体、个性和共性的关系。从具体到抽象，从抽象到具体，强化逻辑思考，不断锻炼提高临床思维[7，8]。
3.3 提高了带教老师的素质 临床带教老师作为医学生身边的引路人，言传身教，不仅是一名临床医生，还是一名管理者、组织者。教学查房活动的组织，也要求带教老师不断地去学习和提高，及时掌握学术研究前沿现状和知识，还要具备扎实的理论知识和丰富的临床工作经验，而且要善于组织，乐于施教，调动和发挥学生的主观能动性，引领带动学生不断学习进步，同时在经常与学生交流和讨论的过程中提升自我。
4 结语
教学查房不同于医疗查房，其组织形式灵活多样，不应拘泥于固定的套路和模式。带教老师应针对科室的常见病和多发病，结合典型病例，综合运用启发式、互动式、讨论式等灵活多样的方式，以问题为中心、以循证医学为指导，重能力、重实践，不断提高教学查房的质量，发挥教学查房在临床医学教育中的重要作用，为提高人才培养质量以及医学生毕业后的学习和工作奠定坚实的基础。
【参考文献】
1 侯效民.教学查房与其基本模式.中国卫生事业管理，2004;193(7)：417-418.
2 姜萍岚.教学查房模式在临床带教中的应用效果与思考. 当代护士，2006;1(10)：7-8.
3 李靖年.王鸿飞,朱桂香，等.教学查房规范化的基本理解与思考.医学与哲学，2006;27(12)：71-72.
4 胡建华.循证医学在内科临床教学查房中的应用. 湖北民族学院学报医学版,2006;23(1)：46-47.
5 巫相宏. PBL教学法在内科循环系统教学查房中的应运.广西医科大学学报,2004;1: 103.
6 胡吉富,赵建勤,罗志勇. 规范临床教学查房提高实践教学质量.大理学院学报，2007;6(12)：66-68.
4 朱爱琍.典型病例探究法在护理教学查房中的实施.全科医学临床与教育,2005;3(4)：249-150.
8 吴阶平.老科学家的一项重要任务.医学与哲学，1986;7(9)：1.