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【摘要】 基于问题的学习(PBL)教学法在国内医院医学心理学教育中已逐步开展，但仍处于探索阶段。结合临床医学八年制医学生自身特点及培养目标，在医学心理学课程中引入PBL教学模式，实践表明：学生对学习的兴趣得到提高，团队协作与沟通能力增强，学生对老师的教学方法与态度给予肯定的评价，PBL教学法有助于提高医院临床教学质量。
【关键词】 医院;PBL教学法;医学心理学;教学质量
Design and practice of PBL teaching in medical psychology teaching for eight-year medical program in hospital
Xiao Pana,Yunxiang Tanga,Miao Xub,Taosheng Liua,Zhanqi Wangc
AbstractThe PBL teaching has been carrying out gradually in domestic medical psychological education field, though it's still at the very initial stage. According to the characteristics of eight-year medical students and the educational objectives, the introduction and implementation of the PBL teaching into medical psychological courses demonstrate that: Students' interests into study have been increased, teamwork spirits and communication skills strengthened, positive feedbacks regarding teaching methods and teaching attitude received, PBL teaching can improve the quality of clinical medicine education.
Key wordshospital; PBL(problem-based learning)teaching;medical psychology; teaching quality
aDepartment of Psychology，Educational Administration, Second Military Medical University, Shanghai 200433，China
bThe First Affiliated Hospital,Second Military Medical University, Shanghai 200433，China
cTraining Department,Second Military Medical University, Shanghai 200433，China
Correspondence to:Zhanqi Wang, Email：wang-zq456aw@sina.com
美国神经病学教授 Barrows于1969年在加拿大Mcmaster 大学首次提出基于问题的学习(Problem-based Learning，PBL)的教学法，1993年在爱丁堡世界医学 教育高峰会议中得到推荐，目前国外医学院校教学活动中广泛应用基于问题的学习的教学法[1～5]，国内也有部分院校采用该方法教学[6～8]。目前，国内外PBL教学主要运用于一些实践性较强的学科。《医学心理学》是一门基础与临床结合紧密，部分章节具有较强的实践性的学科。由于八年制医学生人数较少，宜于分组实施教学，且其基础知识扎实、学习自主性及接受能力强，为了提高八年制医学生教学效果，我们《医学心理学》教学中，对“自杀与危机干预”一章开展PBL教学，取得较好效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取第三学年的我校2005级八年制临床医学生，共45人,其中男性41人，女性4人;年龄21～24岁，平均(22.1±0.8)岁，皆为地方应届高中毕业入伍学生。
1.2 实施方法 45名学生自由组合成六组，三组7人，三组8人，每组设一名记录员。我们设计本次完整的PBL课程讨论周期为二次课，间隔1周，具体安排如下。
1.2.1 提出问题，建立假设 第一次课(约1学时)，主要过程如下：(1)老师通过PPT形式展示并朗读案例，记录员记录并摘要该案例。我们设计案例大致如下：中年女性，与丈夫发生激烈争吵后服用大量镇静催眠类药物，其子发现母亲仰卧于地面，唤之不醒，“120”送至急诊。针对这一案例并结合八年制医学生的特点，我们设计了一系列问题，第一类问题侧重于患者的急救，如：“作为当晚急诊值班医生，应该做哪些基本的检查和处理?”等;第二类问题侧重于心理沟通，如“你会怎样与患者家属进行合理有效的交流?”、“沟通中，你发现家属讲话吞吞吐吐，可能有 所隐瞒，应如何处理?”、“家属可能出现的什么心理反应?如何处理?”、“经初步治疗，患者意识有所恢复，你会如何与患者直接交流?”等;第三类问题侧重学生实践经验到理论的总结和升华，如“为何判断该患者的行为属自杀?”、“自杀可分为哪几类?该患者属于哪一类?”等等。在学生进行正确的处理之后，进一步引导学生：“经过治疗，该患者完全清醒，但情绪低落，不愿配合治疗”。我们提出问题：“面对这样的患者，你会如何处理”。随后，向学生提供新信息：“该患者夫妻关系缓和，情绪好转，但入院体检后发现轻度肝硬化，因为医生的疏忽，患者得知该消息后出现情绪低落，并出现藏药、拔掉输液管等行为”。并进一步提出两大类问题：第一类问题侧重于临床处理，如“现阶段你要关注的首要问题是什么?为什么?”、“患者的哪些言语和行为表露出自杀的倾向?”、“如何评估该患者自杀的风险?”、“如何向患者了解其对自杀的想法?需要注意什么?”、“工作中，可能出现的对自杀的误解有哪些?”、“经沟通，发现患者有明显的自杀倾向，你应如何处理?”等等;第二类问题引导学生从实践向理论升华，如“哪些人是自杀的危险人群?”、“实施自杀前的征兆有哪些?”、“自杀者的动机主要有哪些?”、“自杀的心理过程和行为过程?”、“如何对自杀者进行危机干预?”。在引导学生进行正确的处理之后，我们再次提出问题：“经过干预该患者情绪好转，准备出院，有什么要向患者和家属交代?”、“如何预防患者再次自杀?”、“如果该患者干预无效，患者跳楼自杀死亡，你作为责任医生感到非常内疚，同时家属反应激烈，你应该如何处理?”等。(2)各组学生分别集中、分析讨论问题，提出解决该案例问题所需的各种假设，如自杀原因、人格因素等。(3)在讨论基础上，提炼出需要完成的学习目标。(4)进行学习任务分配，记录员记下各学习目标负责人员姓名。
1.2.2 收集资料，整合信息 小组成员根据各自分配的学习任务，通过各种途径，包括查阅教材、专著、学术期刊、网上资源及请教老师等，获取解决问题的信息。
1.2.3 讨论与总结 第二次课(约3学时)时进行，主要过程如下：(1)采用讨论形式，6个PBL小组分别选出一名代表，在10分钟内用PPT形式向全班汇报、分享自学方法和学习成果(约1.5学时)。(2)在此过程中，老师适时提出学生没有思考的问题，并给出课前拟定的总学习目标(约0.5学时)。(3)各小组回答问题并对照总目标分析自己和小组是否达到了设计目标的要求，分析所学目标与设计目标不一致的原因(允许对设计目标提出质疑)，并对案例涉及的知识进行总结，分析解决问题中自己的得失以及自己对团队任务发挥的作用等等，讨论是否或如何进行后续学习(约0.5学时)。(4)老师最后进行总结归纳，提出建议和期望(约0.5学时)。
1.2.4 评价方法 采用自编的含有7个条目的问卷对PBL教学法的教学效果进行了评估，其中，前6个条目见表1，第7个条目为开放性问题：“请描述在PBL教学中，你个人及班内其他同学的变化?”。问卷在整门课程结束后统一发放，无记名形式填写，共发放问卷45份，回收45份，回收率100%。同时，我们在课后及时进行一对一访谈，收集教学反馈。访问内容是开放式问题，以有重点的谈话形式进行，问题主要分为三个方面：一是“谈一谈PBL教学对你的学习兴趣的影响?”二是“谈一谈PBL教学对处理实际临床心理问题的影响?”三是“PBL还让你哪些方面的能力有所改变?”。访谈时间10min左右。
2 结果
2.1 教学效果评价问卷 95.6%的学生认为PBL教学效果很好，93.3%的学生喜欢PBL教学法， 91.1%的学生认为PBL教学法帮助自己更好的掌握相关知识，86.7%的学生认为PBL教学法增加了学习时间，84.4%的学生认为PBL教学激发了自己学习兴趣，80%的学生希望更多课程开展PBL教学(见表1)。
2.2 课后访谈 在PBL教学课后一对一访谈中，有学生反馈“通过PBL教学，课堂气氛明显活跃。”有学生认为“在这次课上发言明显增多，注意力明显集中，笔记量明显减少。” 有学生认为“这次PBL课激发了学习医学心理学的兴趣。”有学生认为“PBL教学有助于我们提高解决实际临床常见心理问题的能力，并提高了团队合作精神。”还有学生认为“PBL教学让我们的团队合作精神加强，还提高了我们的文献检索能力、文字组织能力和语言表达能力”。 表1 PBL教学法效果评价问卷 人(%)
3 讨论
3.1 PBL教学法施行的可行性 我国自2004年开始，在部分医学院校招收八年制临床医学专业学生，培养目标为毕业时使其医学专业知识和技能达到博士水平。然而，由于该专业的开设时间不长，在教学培养过程中有一些问题值得思考，主要有：一是该专业学生的培养时间比五年制本科生仅多3年，但培养要求却高了很多，如何充分利用有限的时间提高学生的专业知识和技能?目前多数院校在教学过程中采用增加课程门数、延长部分课程课时的方法开展八年制医学生教学，然而笔者认为：简单的增加课程门数和延长课时的方法，很难让学生发生“本科生—博士生”的质的变化;二是在八年制教学中，有大量课程的课时与五年制临床医学生相同，如何根据八年制临床医学生的特点，在同样的课时内提高教学效果?要解决这两个问题，需要对相关课程进行从课程设计、教学内容，到教学方法的一系列改革。PBL教学要求学生在老师的指导下，在案例中自主发掘问题、讨论问题、解决问题，在处理问题的过程中要主动检索信息，并从中学到必要的知识。该教学法中，老师为指导者，学生为学习主体，围绕一系列问题进行自主性、研究性学习。通过PBL教学，可以培养学生的探索意识、创新和实践能力[9]。
3.2 PBL教学法的优点 在八年制医学生《医学心理学》教学中，运用PBL教学法对达到课程目的有着重要的意义和针对性。通过PBL教学，提高了学生对医学心理学的学习兴趣，课堂气氛明显活跃，学生发言明显增多，课堂参与度明显增加。PBL教学有助于学生提高解决临床常见心理问题的能力，并提高了团队合作精神。PBL教学还提高了学生文献检索能力、文字组织能力和语言表达能力。
3.3 PBL教学法应用注意事项 在运用PBL教学法取得效果的同时，我们发现应用该教学法需要综合注意两方面的问题：(1)老师方面：一是PBL教学法对老师能力的要求更高，如需要其有扎实的理论基础和丰富的临床经验、能够选择合适的案例并设计巧妙的问题，以及对局面的掌控、气氛的调动、思路的引导等能力，广泛开展PBL教学，需要老师提高自身的修养;二是与普通大班课教学相比，PBL教学法往往需要老师耗费更多的精力，哪些课程适合开展PBL教学，需要考虑任课老师是否有精力。(2)学生方面：一是与普通教学法相比，PBL教学需要学生投入更多的时间(本次教学中，有86.7%的学生认为PBL教学法增加了他们的学习时间)，广泛开展PBL教学，需要考虑八年制医学生能否承受这种压力。二是PBL教学效果受学生主观能动性的直接影响，部分学生在小组里逃避责任、应付差事、讨论时不积极、不愿主动寻找答案，PBL教学中，应关注这部分学生的情况。
4 结论
在八年制医学生《医学心理学》教学中，PBL教学法确实起到了激发八年制医学生学习兴趣、提高学习效果的作用，与传统的教学法相比，也更能激发其学习的主动性，提高其自学能力、分析能力及解决问题的能力，以及团队合作、文献检索、自我表达的能力，在此意义上，PBL教学法提高了医院临床教学质量。但在推广应用过程中，还有一些问题需要思考和解决，各医学院校、各医院可结合自己的具体情况，逐渐实现传统教学模式向PBL教学模式的转变，以提高医院临床医学八年制医学生的教学效果和医院的临床教学质量。
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