病案资料的开发利用

【摘要】  目的 充分开发利用病案资料信息。方法 借助现代化信息管理手段，探入挖掘和科学地利用病案信息资料，从中提取出更多有用的病案信息。结果 为卫生经济、决策管理、疾病预防和控制以及医疗保险，公、检、法等方面的服务。结论 病案资料信息的开发利用是科技发展的需要，决策管理的有利依据。是目前病案资料管理工作的一个新方向。

【关键词】  病案资料;开发;利用

　　病案资料的利用自有病案记录以来，一直是医生们用来对病人疾病诊治的重要依据，它作为反映病人历次病情变化和诊疗、用药过程及治疗结果的真实记录，集中体现了医疗技术专业特点，具有很强的专业性。同时它也是医院管理中最重要的原始信息资料，它记录着医院的医疗水平和技术发展及遇到的医疗问题等方面;真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息[1]。

　　1 病案资料的利用

　　自1921年我国建立病案管理组织以来，随着社会发展，科技进步，病案资料的利用范畴和利用度在时间、空间概念上有了量和质的改变。病案资料的管理手段也从手工劳动步入现代科技的计算机管理，电子病历的诞生使病案信息资源的流通及利用进入医学领域的信息高速公路，医学的进步和发展已成为全人类共同财富，人类疾病诊疗和防治等最原始最基础最重要的第一手资料。病案的价值得到充分利用。病案资源的开发是推动医学发展的一项重要内容，我们应转变模式，遵循病案的形成规律，更好地开发利用病案资源。自20世纪80年代以来，我国的病案管理已进入医疗信息管理阶段，病案室的职能有了很大突破，它正从传统的病案管理转向病案信息管理，由被动的服务转向主动服务，由单纯为医疗、科研、教学服务扩展到为卫生经济、决策管理、疾病预防和控制以及医疗保险、公检法等方面的服务。

　　1.1 病案提供大量有价值的医疗工作信息 病案全面、系统、历史地记载了患者的病情变化和诊疗经过，是临床和辅助检查，诊断治疗的载体[2]。而其更重要的是通过个体和系统分析，提供大量有价值的医疗工作信息，继而作为医疗质量评价，经济效益评估，医院统计、司法鉴定的基本依据和必要条件。

　　1.2 病案出借情况 随着医疗的发展，病案在各方面的需求量日趋增大，依赖程度加强，利用度增高，其信息的作用日益显著。因此，病案对充分开发利用资源，显示病案的真正价值具有十分重要的意义。本院2009年共出院病人16276人，其中出借病案 4268份，见表1。表1 病案出借情况由表1可见，随着医学科研领域的意识加强，医技人员对病案作进一步的调研已蔚然成风。本院2009年共发表论文40篇，其中国家级1篇，其中绝大部分的资料来源于病历档案。再者，病案是良好的医学教材，它不仅为复诊病人提供原始档案，更可让实习、进修生们选择典型病案资料作为教学教材，理论联系实际，从中吸取疾病知识及治疗经验，起到教科书无法比拟的作用，另外，病案已从单纯地为医教服务转而成为一项社会化的服务，社会的发展决定了病案利用的深度和广度。

　　1.3 病案的社会化作用比例呈上升趋势 随着医疗经费的改革及法律意识的逐步建立，各地大病保险，特别是社会保险公司纷纷登门造访。此外，法律鉴定、办理病退等情况很大地依赖于病案。为正确处理好医疗保险机构、医疗单位、参保单位和患者四方权宜，病案现已成为大家公认的解决各方各种关系的唯一依据。作为卫生档案的组成部分，病案除了其开放使用的一面，也应注意其隐私控制，应该关注到院外调用病案虽然只占病案借阅工作的一部分，但由于职责重大，应引起足够的重视，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》。本院病案室制定，凡是医院内部医师用于再入院、科研等病历须登记，说明借阅原因，归还时间;院外调用的病历，须经医务科审核盖章，且不得带离病案室，以保障医院及病人的必要权益，避免不必要的纠纷。病案管理的目的在于利用，而病案利用越多其价值越高，否则就失去其保留意义。从病案资料中提取出来的医疗统计信息，便于院领导掌握医院的各种信息资料，并以其为根据决策管理。

　　2 存在的弊漏

　　本院于20世纪70年代末期开始，现已保存病案资料约35万份。且每年以一万八千份左右的数据上升。病案库存量日益膨胀，库存狭小。因而大量早期病历打捆存放，大大减低了利用率。同时由于病案数目浩大，以及人为的数码重叠和视觉差错，出现个别病案归档错位，以致查找不到的情况。目前再入院病患的再借病案均为主管医师借离使用，由于种种原因，有些到期不归还，造成资料再利用降低，且不利于保管。 人力资源不足，本院没有专职病案人员，由统计人员兼职，对病历的催讨工作不利。

　　3 合理化建议

　　应建立一套完整的领导体系，其关键在于院领导要充分认识到病案利用的迫切性和重要性，健全组织管理机构，保障病案室有充分的人力资源和现代化的设施，合理利用人才，使病案工作顺利开展，以确保医疗质量的提高。引进先进的电子病历管理软件，使电子病案的再修改和保存更加完善和合法。使医院的病案资料得以延续保存和利用[3]。提高病案管理人员的素质，分期系统地学习基础医学、疾病分类、医疗信息、统计知识、计算机信息、使病案人员专业化，熟练地利用病案管理软件检索功能，多途径检索，大大提高病案首页的信息利用率。采取缩微和光盘存储病案是今后的发展趋势。同时利用现有设施尽可能地保障资料齐全，使病案便利地进行保管和查询。病案室要附设阅览设施，建立完善、严谨的借阅制度，增加资源的共享性，病案室人员有责任维护病案材料的完整性。保护病患的隐私权。

【参考文献】
  　1 季宏波,吕修林,马巍，等.病案信息的开发与利用.中国病案,2008;9(9):4-5.

　　2 张丽华.病案利用职权的影响因素及对策.中华现代医院管理杂志,2005;3(3):35-36.

　　3 李宝珍.电子病案在卫生信息管理中的应用及前景.中国病案,2007;8(2):13-14.