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【摘要】 为了能培养出学生的创新性思维，做临床基础兼备的临床科学家，应当重视开展临床与基础相结合的教学模式，突出专业特点。制订专业临床见习的教学内容和目标，更好地运用多媒体技术，促使临床基础兼备教学过程的最优化。强调培养学生养成阅读的习惯，应用循证医学知识和手段指导临床实践。
【关键词】 专业特点; 加强临床与基础相结合教学
临床教学就是要培养学生一个好的临床思维。临床思维就是医学上的逻辑思维，它的核心是如何认识具体患者身上患的疾病，是一个辨证法。医学思维方法是作为医学主体的工作人员在某一时期内认识医学对象、研究和处理医学问题起主导作用的思维模式。近年来 ，随着生命科学技术的迅猛发展，人们对肾脏病发病机制的认识有了长足的进步，研究层次已经从器官、组织发展到细胞、分子水平，对细胞因子、生长因子与趋化因子等在肾脏病中作用的研究日趋深入。但是，与基础科研蓬勃发展相对应的是，多数临床肾脏病的医生对新的诊断与治疗技术发展的认知相对落后，许多诊治原则还停留在二十年前的方案。临床医生对基础知识缺乏，其主要原因在于基础研究与临床应用之间的严重脱节。所以，在学生临床学习中要重视临床与基础相结合的教学，能培养出临床基础兼备的临床科学家。
1 从专业的角度理解临床与基础相结合的教学模式
当前，生命科学研究的模式发生了巨大转变，新理论与新技术方法日新月异，从基因组序列的确定到功能基因组的研究。基因组和蛋白组研究产生的大量数据和临床相结合，有很好的实际意义和应用价值。大多数肾病、狼疮肾炎等疾病具有复杂性的机制。临床与基础相结合的研究是提高肾脏病诊治水平的重要途径。我国肾脏病学在临床与基础相结合的研究方面做出了许多有益的工作。在大力提倡应用循证医学知识和手段指导临床实践的今天，肾脏病医生应用循证医学成果的自觉性和能力也在不断普及和提高。如果进一步重视临床与基础研究的有机结合，无疑会进一步促进临床科学研究的发展。20世纪80年代哈佛大学医学院的Brenner教授提出的“三高学说”，即各种慢性肾脏病损伤到一定程度，其残余肾的单个肾单位出现高滤过、高灌注和高压力。ACEI或ARB类药物最初发现具有改善“三高”状态的血液动力学作用，其后经过国内外学者的基础研究进一步证实，肾脏局部RAS系统还具有许多非血液动力学作用，包括促进细胞增生、肥大、氧化应激等等。经过大量循证医学临床试验的证实，RAS阻断药物已广泛用于慢性肾脏病治疗，降低蛋白尿、保护肾功能[1]。再如在狼疮肾炎的治疗中，新型免疫抑制剂的不断涌现为临床治疗提供了更多的选择。但是每种免疫抑制剂各具特点。例如，基础研究证实麦考酚酯除了能有效抑制T及B淋巴细胞增殖及相关细胞因子产生外，还具有抑制内皮细胞增殖及其功能异常，因此对临床上伴有大量新月体及血管炎性病变(节段性病变)的狼疮患者更具优势[2]。从以上可以感到基础与临床科研紧密结合，蓬勃发展大大地促进了临床医学的进步。
2 突出专业特点，制订肾内科临床见习的教学内容和目标
肾内科作为内科中一门重要学科，既具有其他内科学科的共性，又具有自己的特性。肾脏病人常易并发心血管、呼吸系统疾病，而且继发性肾脏病日益增多，这就要求肾内科医师具有较全面的内科学知识和技能;肾内科医师必须了解和掌握肾脏病理、血液净化学的知识和技能、良好的免疫和病理生理的基础知识理论。基于以上特点，肾内科的知识点主要有：原发性肾脏病及继发性肾脏病的诊治、肾脏病理学和血液净化。围绕这几个知识点，制订了肾内科临床见习的教学目标:(1)初步了解肾内科临床逻辑思维方式;(2)以疾病的发病机理、病理特征、临床表现、治疗措施为线索，以感性认识丰富和强化理论知识;倡导以疾病为导向的研究模式，以有意识地解决临床问题作为教学方向;(3)初步了解现代血液净化学的原理和应用范围。因此,在临床实习中教学, 要突出专业特点，制订各专业临床见习的特异的教学内容和目标。不仅能培养学生的专业文献检索能力, 锻炼学生的文献分析能力,还能扩展知识面,临床实践过程中寻找问题、发现问题、解决问题,为医学生具有科研意识和创新能力的培养打下基础。
3 运用多媒体技术，促使临床基础兼备教学过程的最优化
多媒体教材设计是指能提供多种感官的综合刺激，在计算机控制下利用图文声像技术，以较优化的方式将临床的标准操作直观、生动、形象地展示给学生，有利于知识获取，创造最理想学习环境的设计。在设计中要根据课堂教学内容和要求等因素来分析怎样制作多媒体教材。在肾脏病的临床教学中把基础、病理临床有机地整合起来，通过将信息技术有效地融合于学科的教学过程中，营造一种新型教学环境，从而符合信息化时代对人才的培养需要，促使教学过程的最优化，推动教育信息化。按照教学对象和教学内容的特点，合理地设计多媒体教材，使得多媒体教材更好地为实现良好的教学效果服务。不少学校的多媒体教学实践证明，要想多媒体教材确实能够提高教学效率，必须在其使用前利用艺术的手段去进行合理和有效的设计、研究和探索，使得学生对知识和技能的掌握从感性上升到理性，从而指导实践;同时也让书本内容更加形象、生动、具体和丰富。
4 培养学生养成阅读的习惯，加强基础与临床课程的结合
培养学生文献调研的习惯。通过阅读参考书,加强基础与临床课程的结合,拓宽学生的知识面,更包括培养一名好医生应具有的其他职业素质如:思考、分析、解决问题的能力,发展临床推理能力等。养成认真读书和独立思考的习惯,是独立获取知识的重要途径。教师把临床典型病例介绍给同学,指导学生积极主动地阅读,坚持读书用功,按“循序而渐进,熟读而精思”原则,交给学生读书方法,培养自学能力,指导学生用以学知识来解释临床症状、体征,弄清同一疾病在不同的病例发展阶段的不同临床表现的发病机制及病理基础。掌握定义诊断标准并灵活运用以解决实际问题,直到学生做好读书笔记,把疾病的发生发展、转化及诊断以表解的形式贯穿起来,便于理解、记忆和掌握,对阅读过程中学生提出的问题,个别问题个别解答,带普遍性疑难问题要统一讲解。这一过程要求教师发挥主导作用,起到“画龙点睛”的作用。在阅读同时要引导学生理论与实际相结合,理解知识,掌握基本技能,培养分析问题和解决问题的能力,教师利用较短时间,把带普遍性问题、疑难问题讲深讲透,排难解疑,纠正不正确的概念;也可集中精力重点围绕一两个内容,有意识地指导学生独立思考,运用比较、分析、综合概括的思维方法,分析问题,解决问题,有针对性地培养学生诊断疾病、治疗疾病的能力,最后适当介绍目前对该病研究的新成果,新的治疗措施,介绍该病目前还存在哪些未能解决的问题,使学生了解医学研究方向,并向学生提供一些自学的参考资料及书籍。
5 临床与基础相结合的教学模式存在的问题
复合型高素质人才的教师临床与基础科研兼顾，是提高教学质量的重要保证。培养医学生的科研意识，有利于打造复合型医学人才[3]。带教老师开展医学循证医学实践，以解决临床问题为出发点，提出在临床实践中发现问题、寻求现有的最好证据、评价和综合分析所得的证据，给出正确的结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法的循证医学能力[4]。通过循证医学能力的培养，有利于锻炼学生们检索文献、筛选文献的能力，还有助于培养学生课件制作能力和演讲能力。基础与临床有机的结合才会产生创新型的科研思维。医学科学研究的最终目的是为提高临床诊治水平服务。不仅科学研究的问题来源于临床，解决问题的思路和方向也必须依赖于临床。培养临床思维是实现医学生向临床医师过渡的重要环节，学生只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应变化万千的临床工作，成为一名合格的医师。因此临床医师建立起一种科学、辨证而又富于逻辑推理的临床思维至关重要。现在，对临床教学存在问题的原因有：第一，临床医生授课能力不足：因为长期从事临床一线工作，只从事临床工作，而不做基础研究。导致临床人员不重视基础科研理论与技术的学习，不了解有哪些可用的新方法。临床与基础的脱节使临床医生听到或者看到新名词、符号便产生抵触情绪，觉得过于阳春白雪，没有临床应用价值。其临床科研多是简单的病例总结。第二，部分带教老师的学历和年资偏低、知识结构有限，不能满足医学生高标准要求，严重影响了医学生学习的积极性和创造性。前者有临床经验但教育学理论不足，而后者则知识水平不高、临床经验不够，都不同程度地影响了临床带教的水平和效果。因此，既要注重对带教老师教学理论和教学技能与技巧的培养，同时要以临床为教学基地，对临床带教老师进行培训，如定期进行教学查房、病例讨论、集体备课、带教经验交流等，从而提高临床带教老师的理论知识、专业技能、逻辑思维及表达能力。同时还要提高临床带教老师准入条件，提高临床带教老师的带教要求和水准。从而提高临床带教老师的师资质量和带教效果。综上所述，重视临床与基础紧密结合的教学模式，注重培养学生的创新性思维。从临床现象中提出问题，用基础知识寻求答案。二者相辅相成，临床与基础的完美结合的教学将引导学生对肾脏疾病诊治的新方向有更新的认识。临床医学是一门实践性的科学,如何引导学生从书本学习到临床实践, 使学生将所学知识融会贯通,使临床医学全面提高其医疗素质,这是教学工作的重点。此外应及时发现、研究、解决教学工作中的新情况、新问题,不断推进教学改革,努力提高教学质量,以培养出高素质医学人才。
【参考文献】
1 林善琰.肾脏生理基础研究进展对临床工作者的启示.中华肾脏病 杂志，2007;23:137-139.
2 黎磊石，刘志红.肾小球疾病免疫抑制剂治疗的新方向一多靶点免疫抑制治疗.肾脏病与透析肾移植杂志，2007;16:3-4.
3 胡劲涛，党西强，毛安定，等.儿科见习教学中加强医学生素质教学的实践探索.医学教育探索,2009;5(8)：575-577.
4 Terrence S, Karyn D, Douglas B,et al. Instruments for valuating education in evidence-based practice.JAMA,2006;296(9):1116-1127.