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【摘要】 笔者通过对医疗纠纷的长期实践观察，全面系统地探讨了医疗纠纷的定义，发生的原因、性质、阶段特点和各种表现形式，提出了预防医疗纠纷的措施和解决办法。
【关键词】 医疗纠纷;预防和处理
随着人们生活水平的普遍提高，患者及其家属维权意识的增强以及对医疗服务质量的过高期望，医患之间的医疗纠纷问题不可避免地逐年增长，甚至出现职业化的“医闹”现象。据中国医师协会于2006年10月16—20日分别在北京、山东、湖南、甘肃、大连、沈阳、武汉等地的350所医院开展的因医疗纠纷而发生的“医闹”现象显示，在以往的2004年、2005年、2006年三年间，医院“医闹”行为发生率分别为89.58%、93.75%、97.92%，平均每所医院遭遇“医闹”的次数分别为10.48次、15.06次、15.31次，“医闹”给平均每家医院造成的经济损失分别为20.58万元、22.27万元、30.18万元[1]。医疗纠纷是怎样产生的?如何界定医疗纠纷?怎样预防和处理医疗纠纷?是每个临床医务人员和管理人员所必须思考的。
1 医疗纠纷的定义
目前，没有一种医疗纠纷的定义被普遍接受。在教科书中的定义为“医患双方对医疗后果及其原因在认识上产生分歧，当事人要求追究责任或赔偿损失，非经过行政的或法律的裁决方案方能解决的医患纠葛[2]。”这种定义显然有失偏颇。
1.1 医疗纠纷是对医疗处置的不接受 医疗纠纷不仅仅是“医患双方对医疗后果及其原因在认识上产生分歧”，而且还有其他原因。有时发生分歧的是医生医疗处置意见的原因，或者是医生医疗处置的方式的原因;而这种处置可能并没有产生不良后果，或者尚未产生任何后果，只是患者认为这种处置无法接受，或认为这种处置未先征求自己的意见而引发的纠纷。如有些病人对鼻饲无法接受，一些患者在检查身体时认为暴露了自己的隐蔽部位等，这些都是医患共同认为没有产生“医疗后果”的医疗纠纷。
1.2 医疗纠纷有时仅仅是一种争执 当事人要求的只是确定责任，而不是追究责任。如有些患者对于医疗服务机构要求给予其一定的经济赔偿而免于事故鉴定，以免影响医院声誉的做法并不领情，坚持要求定为事故，但并不要求追究当事人的责任。因此，说医疗纠纷仅仅是“当事人要求追究责任或赔偿损失”是不确切的。
1.3 医疗纠纷的解决途径是多方面的 不一定是“非经过行政的或法律的裁决方案方能解决的医患纠葛”。医疗纠纷可以由行政机关出面解决，可以由司法部门解决，也可以由双方协商解决或第三方调解解决。由此可见，以上的医疗纠纷定义存在着明显的缺陷。当医疗纠纷发生在医患之间，针对医疗活动的一种争执时，医疗纠纷就成为医患之间在医疗活动中的民事纠纷;但这并不等于说所有的医患民事纠纷都是医疗纠纷，医疗纠纷必须是因为患者或其家属对医务人员或对医疗机构的医疗服务不满意与医方发生矛盾争执而造成的，是患者对医方的责难。如果因为患者或其家属不履行法定义务而引起的医患争执，如患方不缴纳医疗费，或故意拖欠医疗费而引发的医患纠纷，则不属于医疗纠纷，而是一种民事财产纠纷;同样，因医方不履行法定义务而引发的医患争执，如医方违反对患者病情保密的义务，给患者造成一定的伤害，也不属于医疗纠纷，而是一种普通的民事侵权纠纷。医疗纠纷通常是由医疗过错引起的，它是医务人员在医疗活动中由于违反医疗操作规范或服务规章制度导致患者或家属不满意或造成对患者的伤害，从而引起医疗纠纷;如果这种过错经医疗鉴定机构鉴定为事故时，引起医疗纠纷的原因是常见的医疗事故。当然，引起医疗纠纷的原因也有不是医疗过错的，医方在医疗活动中没有任何失误或过错，仅仅是患者单方面的不满意，也会引起医疗纠纷。如患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处置、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解等，也可能有患者的毫无道理的责难而引发的医疗纠纷。另一方面，尽管医方出现过医疗过失，但患方予以谅解，则不会发生医疗纠纷。可见，医疗纠纷是指发生在医患之间的，因患者或其家属对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意，与医方发生的矛盾争执。
2 医疗纠纷的原因分析
医疗纠纷的原因很复杂，往往是多方面因素共同造成的。辨证地讲，引发纠纷的矛盾双方都应当承担一定的责任。据中华医院管理学会就医疗纠纷的原因对全国326所医院进行的多项选择式问卷调查显示：选择“全民法律意识提高快，自我维权保护意识普遍上升”的占63.5%，选择“由于新闻媒体炒作，制造轰动效应，误导病人和家属”的占88.6%，选择“由于医务人员服务态度不好，引发纠纷”的占49.5%，选择“因服务质量和技术水平存在问题引发纠纷”的占29.6%，选择“医院管理不足引发纠纷”的占31.1%，选择“由于病人对医学知识缺乏了解，对医疗结果期望值过高，引发纠纷”的占93.8%，选择“因希望少交医疗费而引发纠纷”的占51.5%，选择“因对治疗不满意而引发纠纷”的占37.6%，选择“因患者或家属无理取闹而引发纠纷”的占49.5%[3]。虽然这是医院一方的见解，但仍可以看出引发医疗纠纷的主要原因。引发医疗纠纷的原因通常可分为医源性原因和非医源性原因。
2.1 医源性原因 医源性原因是指医务人员或医疗机构在医疗过程中存在着某种令患者及其家属不满意的服务行为或服务方式，从而引发医疗纠纷。通俗地讲，就是由于医方的原因而发生的纠纷。医源性原因有可分为事故型及缺陷型两类。
2.1.1 事故型 就是医方在医疗过程中出现差错或事故而引发的医疗纠纷。这种类型常见，给医患双方造成的痛苦最大、损失最大、危害最大、影响最大，是医疗纠纷中预防和处理的重点。
2.1.2 缺陷型 就是医方在医疗过程中由于服务态度、机构设置、规章制度、后勤服务等存在缺陷而引发患方不满意造成的医疗纠纷。这种类型也常见，但双方的痛苦小、损失小、危害小，可能影响也大;只要医方做耐心细致的工作，往往能求得患方的谅解。
2.2 非医源性原因 非医源性原因是指由于患者及其家属自身因素或受社会不良现象或错误舆论导向的影响等因素而发生的医疗纠纷。这种医疗纠纷往往与医疗机构没有一点责任，是因患方不懂基本的医学知识或为达到某种目的而产生的故意行为。这种医疗纠纷仅对医疗机构产生损失、危害和影响，也是预防和处理的重点和难点。非医源性原因也可分为两型，即“自主”型和“医闹”型，有时两者兼而有之。
2.2.1 “自主”型 就是患方本身不懂基本的医学知识和医疗特点，往往受社会不良风气或不良的错误舆论导向的影响，可能为达到某种目的而与医方发生的纠纷。这种类型的患方没有任何正确的论理依据，一味地胡搅蛮缠，给医疗机构造成很坏的影响。
2.2.2 “医闹”型 就是患方在职业“医闹”的唆使下，有目的、有计划、有组织、有规模、有行动的冲击医院的一种纠纷现象。
“医闹”就是那些专门在医院闹事的职业人群，他们穿梭于各大医院之间，专门找一些发生医疗纠纷和可能发生医疗事故的人，然后有目的、有组织到医院闹事，向医院索取高额的赔偿，并从中获得经济利益。 这种类型的医疗纠纷往往给医疗机构造成很大的危害，很深的痛苦，很坏的影响和巨大的损失，不但给医疗机构造成很大的危害和很坏的影响，也给社会造成了很大的危害和很坏的影响，是预防的和打击的重点。
3 医疗纠纷发生、发展各阶段的性质、特点及表现形式
医疗纠纷作为矛盾双方的统一体都有其生成、发展、壮大、衰弱乃至消亡的过程，如何防止医疗纠纷的生成，遏止其发展壮大是解决医疗纠纷的关键所在，充分掌握它的各阶段特点及其表现形式，是预防和化解医疗纠纷的必要条件。典型的医疗纠纷按其发展规律和表现形式，可分为纠纷初期、纠纷发展期、纠纷爆发期和纠纷消亡期四个阶段，各阶段可依次发展，也可跳跃式发展并且可互相转化。
3.1 纠纷初期的性质、特点及其表现形式 医患双方在纠纷初期的性质属非对抗性的。特点为：双方可以沟通，但互有疑虑，互相无明显伤害，无暴力倾向。表现形式为：患者及家属对医务人员没有好感，不理解，表情淡漠、少语;对他们的做法半信半疑，有时会产生紧张性询问或预防性措施。
3.2 纠纷发展期的性质、特点及表现形式 医患双方在纠纷发展期的性质属半对抗性的。特点为：双方在克制的情况下才能沟通，但疑虑明显加重，互相寻找对方的缺陷;有语言伤害，无明显暴力倾向，可以听取别人的劝解。表现形式为：患者及家属对医务人员反感，认为他们肯定做错事，表情愤怒，语言尖刻，可能有谩骂的现象;对医院不信任，寻找医院的不足。
3.3 纠纷暴发期的性质、特点及表现形式 医患双方在纠纷暴发期的性质属对抗性的。特点为：双方不能沟通，呈现恶意的暴力行为，听不进别人的劝解。表现形式为：(1)患者亲属及其协同者殴打辱骂医务人员。特别是对主管医护人员和医院领导的攻击。(2)损坏医院的基础设施和医疗专用设备。(3)尸停医院大厅，聚众闹事，要挟医院。(4)封堵医院大门，限制人员进出，破坏医疗秩序。(5)悬挂巨幅标语，散发失实传单，破坏医院形象等等，不胜枚举(据湖南省卫生厅统计，从1999年1月—2001年7月，全省发生围攻医院、殴打医务人员568起，有398名医务人员被打伤，32人致残，在医院陈尸179起)[4]。
3.4 医患双方在纠纷消亡期的性质、特点及表现形式 医患双方在纠纷消亡期的性质属对抗减弱性的。特点为：双方均筋疲力尽，渴望沟通，也能听进别人的劝解，都希望寻求互相满意的解决方案。表现形式为：暴力倾向明显减弱，有人拉劝即可停止;互相准备谈判条款;分别和第三方协调或双方直接沟通，以求达成一致;部分闹事人员开始撤离。
4 医疗纠纷的预防和处理
从医疗纠纷发生的原因和发展过程看，预防医疗纠纷总体原则是：“未病先防”和“既病防变”。处理医疗纠纷的总体原则是：把握时机，联合处理。
4.1 医疗纠纷的预防 “未病先防”就是医疗纠纷没有发生前预先防范;“既病防变”就是医疗纠纷在发展过程中防止变坏和升级。以上可以看出，预防医疗纠纷只适用于纠纷初期和纠纷发展期。对因预防中，除“事故型”已经形成事故外，在事故发生前和事故发生中仍然有机会预防事故的发生。
4.1.1 纠纷初期和纠纷发展期的预防 这一时期的患者和家属应当是刚进院不久，他们凭直接的观感或其他病员的口中或新闻媒体的报道来判断医院的形象、服务态度和技术水平，从而采取相应的态度。因此，树立医务人员的良好形象、加强与患者的沟通和正面的宣传报道是化解医疗纠纷的最好办法。
4.1.1.1 护士在预防医疗纠纷发生、发展中的地位和作用 窗口行业的医务人员的良好形象是带给患者及家属第一观感的关键环节，与他们接触最多、时间最长的护士有着不可替代的作用。第一，一个衣帽整洁、举止端庄、彬彬有礼的护士会让他们感到放心;第二，一个严肃认真、操作熟练、技术全面的护士会让他们产生敬意;第三，一个温文尔雅、知识渊博、谈吐不凡的护士会让他们感到舒心，有这样的医务人员来化解他们心中的忧虑和疑问应当起到作用。另外，护士作为医生和患者的纽带，有着调和关系、化解矛盾的作用[5]。
4.1.1.2 新闻媒体在预防医疗纠纷中的作用 新闻宣传是一把双刃剑，用得好能树立医院良好形象，维护医院的合法权益;反之，则败坏医院形象，加深医患纠纷。因此，医疗机构要主动与新闻媒体沟通，经常宣传医院的服务质量和技术水平以及优点、特点，既能吸引患者的光顾，又能化解他们心中的疑团。
4.1.2 医疗事故(或差错)的预防 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的发生一般分为三个阶段：事故发生前、事故发展中和事故已形成。事故已形成已经不能预防，因此，预防医疗事故的发生，主要在事故发生前和事故发展中进行。
4.1.2.1 事故发生前的预防 医务人员未接触患者或接触后未进行医疗处置，这一阶段属于事故发生前的阶段。一旦医务人员对患者进行了处置，就意味着事故的可能发生。这一阶段的预防，主要是对医务人员的教育。一是让他们树立牢固的职业责任感和良好的职业道德。没有责任心，不讲道德的人很难不出现医疗事故;二是增强法制观念，树立纠纷意识。依法执业，依法行医是有效保护医患双方合法权益的基础;三是严格执行医院规章制度和技术操作规范，规范诊疗行为是有效预防医疗纠纷、医疗差错，保障医疗安全的关键措施;四是严格病历文书的规范书写，病历是最直接、最方便、最有效的证据资料;五是高度重视患者的知情同意权，依法履行告知义务。
4.1.2.2 事故发展中的预防 医务人员对患者已经进行了医疗处置，这就意味着事故隐患已经存在，从医生的医疗处置开始到事故已经成为事实，只是未进行医疗事故鉴定，这一阶段属事故发展阶段，这一阶段时间相对长。对事故发展中的预防，确实存在着很大的困难，在“既病防变”的大原则下，如何进行有效地预防，是一个大课题。海恩法则(即事故法则)[6]告诉我们，一个重大事故背后，有29次轻微事故，有300次未遂先兆和1000个事故隐患发生。这就意味着一个重大事故的产生，要历经事故隐患、事故先兆和轻微事故发生的“漫长”过程。如果这时采取任何一种有效措施，都有可能制止这次重大事故的发生。不难看出，如果平时脚踏实地，工作认真，养成严谨的良好的职业习惯，就能够预防这些事故隐患;如果平时严格按照医院规章制度和医疗操作规范工作，多一点用心，就能够发现事故苗头，及时排除事故先兆;如果严格履行三级医师负责制、急危重病人会诊制等相关制度，有强烈的职业责任感和良好的道德修养，就能够有效地处理好这些轻微事故;如果这样，就能够避免一起重大事故的发生。预防一个重大医疗事故的发生，排除事故隐患是基础，杜绝事故是关键，处理好轻微事故是根本。
4.2 医疗纠纷的处理 单纯的因医疗事故引起的医疗纠纷，如果患者及家属接受这个事实，那么，处理这类纠纷就按国务院颁布的《医疗事故处理条例》的相关内容执行。但事情往往不是这样，他们以“闹”为手段，逼医疗机构作出让步，从而获得最大利益。针对这种情况，医疗机构也束手无策，要么满足他们的要求，息事宁人;要么声誉扫地，物毁人伤。
4.2.1 非暴力型纠纷的处理 本着解释疏导，按章办事的原则处理。
4.2.2 暴力型纠纷的处理 患者及家属以无理取闹为手段的暴力型纠纷，对医疗机构造成的损害最大，如果处理不到位、不果断，旷日持久，矛盾恶化，则会对医疗机构造成的损害更大。目前，全国各地方的医疗机构都没有一种很好的办法来处理这类事件，笔者认为，要处理好暴力型医疗纠纷，就要坚持把握时机，联合处理的原则。
4.2.2.1 迅速采取断然措施，有效扼制暴力行为 暴力型纠纷的任何一种表现，都已触犯我国的相关法律，医疗机构应当采取果断措施，制止这种暴力现象。第一，有派出所或警务室的医疗机构，迅速派出足够的合法的联合执法人员，采取强制措施，制止暴力行为，让他们远离服务场所，在规定的地点调解。第二，没有条件的基层医疗机构，动用适当方法，与当地派出所组成合法的治安联防队，维护正常的医疗秩序。第三，一定区域的卫生医疗机构联合起来，积极寻求当地政府部门的支持，在卫生行政部门的指导下，经过当地公安部门的培训和考核，组成联合治安联防队，维护当地医疗机构的秩序。
4.2.2.2 抓住要害，多方协调，联合处理 患方大闹医疗机构的目的，就是逼医方做出让步，从而获得最大利益;但他们提的要求如果超过了医疗机构所能承受的限度，显然，医方是不会答应的。任何一次医闹都不是群龙无首，都是有计划、有步骤地进行;而指挥这些行动的人，是处理问题的关键，抓住对他们的制约，就等于抓住了要害。组织闹事的核心人物，往往很难对付。他们有一定的思想和闹事的方法，即使怎样说服，都很难撼动他们既定的欲望。对他们的处理，可以寻求他们所在单位或地方组织的支持，在他们所在单位或地方组织的领导参与下，在司法部门和卫生行政部门的共同参与下，建立联合协调处理机制，往往能起到事半功倍的效果。
4.2.2.3 谈停结合，把握时机，水到渠成 解决这类纠纷，不能急躁，也不要想一蹴而就。闹事方从闹事到解决问题，一共有三个时期：激动期、缓和期、疲劳期。激动期指患方人员情绪激动，这一时期要价太高，不能达成协议;缓和期指患方人员情绪逐渐缓和，有解决纠纷的愿意，但要价仍高，不能达成协议;疲劳期指闹事方逐渐疲劳，有渴望达成协议的行为，这时，可以达成一个双方都满意的协议，这是解决问题的最佳时机。
4.2.2.4 打击违法行为，维护医院声誉 对无理取闹，造成医院重大人员和财产损失的，要通过法律途径，维护自己的合法权益;同时，运用宣传舆论，对违法者进行曝光，起到威慑犯罪分子的目的。
【参考文献】
1 李天舒.去年百余家医院九成以上遭“医闹”.健康报, 2007;1.11.
2 郭雳.关于医疗纠纷概念与处理的两点法律思考.法律与医学杂志,2001,(3).
3 杜海岚.全国326所医院调查.法制日报,2002;2.21.
4 刘殿荣.医患矛盾原因分析和预防措施.军医进修学院学报，2003，6(24).
5 于竹红，雷敏.浅谈护士防止医疗纠纷的几点体会.海南医学,2002; 13(2).
6 叶浩鹏.“海恩法则”与“墨菲定律”.解放军报,2007.