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【摘要】 七年制高等医学教育是为适应21世纪我国医药卫生事业建设需要而确立的一种培养高层次临床医学人才的新模式。我们针对临床医学七年制学员的培养要求，结合普通外科的学科特色，在课程体系、教学内容和实践教学等方面进行了积极的探索和有益的尝试，逐渐总结并形成了临床七年制学员的普通外科专业教学特色。
【关键词】 临床医学;七年制;普外科;教学
Thinking on general surgery of 7-year program clinical medicine
Hong Fua,Liang Xiaoa,Yiqian Luoa,Fengqin Zhangb,Laigen Wangc,Wenyuan Guoa
AbstractThe 7-year system in medical education is a new teaching model of cultivating the high-level medical talents to meet the need of construction of socialist health modernization of our country in the 21st century. With practical experiences of general surgery teaching for 7-yeae program students for many years, we have summed up the results of 7-year program teaching reform. Appling to the holistic teaching mode reform of general surgery of 7-year program, we have attained the first step achievements.
Key wordsclinical medicine; 7-year program; general surgery; teaching mode
aOrgan Transplantation Institute of PLA,Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003,China
bDepartment of Medical Education Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003,China
cDepartment of Surgery Teaching and Research,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003,China
Correspondence to:Wenyuan Guo,Email: gwyuan7502@yahoo.com.cn
七年制高等医学教育是为适应21世纪我国医药卫生事业建设需要而确立的一种培养高层次临床医学人才的新模式。临床医学七年制教育按照“七年一贯、本硕融通、加强基础、注重素质、整体优化、面向临床”的总体要求，力求通过七年的培养，使学生具备基础医学、临床医学的基本理论、基本知识和基本技能，具有较强的临床分析和思维能力及一定的科学研究能力，能独立处理本学科领域内的常见病和多发病，临床工作能力达到临床医学硕士专业学位能力考核标准，并具备对实习医师进行业务指导的能力[1]。自2000年6月以来，我们针对临床医学七年制学员的培养要求，结合普通外科的学科特色，在课程体系、教学内容和实践教学等方面进行了积极的探索和有益的尝试，逐渐形成了临床七年制学员的普通外科专业教学特色，提高了教学质量。笔者在工作中总结出以下几点体会，谨供同道参考。
1 高度重视医德医风教育
“师者，传道、授业、解惑也。”此“道”及医道、人道。医院是社会服务的一扇窗口，医生是医院的形象主体，良好的医德医风是每一位医疗从业者的必备素质。医学虽然属于自然科学，但临床医学也可说是一门与人打交道的社会科学，做事先做人。著名教育学家启功先生也提出教师要做到“学为人师，行为示范”。因此，要求带教老师在带教过程中要以身作则，为人师表，言传身教，认真对七年制学生进行医德医风教育[2]。在秉承我院“立德惟长，技卓以征”的办院宗旨基础上，我们对外科实习学生重点强调：(1)穿着打扮整洁大方;(2)言行举止文明礼貌;(3)严格准时上下班，坚持周末查房;(4)强化学生的责任意识、为病人服务和以病人为中心的意识，使学生理解拥有良好医德的重要性;(5)教育学生端正学习态度，在强调学习重要性的同时，针对不同特点的学生结合具体情况进行“因材施教”。在培养未来人才的过程中，端正学习态度是一个重要因素。学习知识尤其学习医学知识，不是为了获得高等文凭，更不是为了谋取金钱利益，而是为了救死扶伤，为了用已知知识去获取更多知识，去分析、解决临床实际问题。使每位实习生在行医生涯的起点就要懂得医疗是一项特殊服务，不讲求服务艺术，服务就会不到位。要达到诊治的目的，就要做到细致入微，赢得患者的信任。正所谓“事事须留意，句句总关情”，如何塑造良好的自身形象是外科医生的一门必修课。
2 改变教学理念，改进教学手段
在我国，传统的医学教学模式是基础与临床分授，医学生在学完全部基础课程后，才开始临床专业理论的学习。由于学习基础理论时完全未接触临床，对学习的意义和目的不明确，学生经常抓不住要点，而到学习临床课程时，又不能将两者很好地联系起来，融会贯通。加之普外科知识体系庞大、复杂，存在许多重点与难点，在临床实习过程中，这种现象尤为突出。临床实习是医学生向临床医生转变的重要阶段，是将基础知识、基本理论与临床基本技能相结合的过程。因此，促进理论向实践的转化和升华，是临床教学的关键[3]。普通外科临床医师最重要的基本功，是运用所学到的知识对各种疾病错综复杂的临床表现进行综合分析，逻辑推理，鉴别诊断，从而找出主要矛盾加以解决，这也是区分一名医师医疗水平高低的关键。七年制医学生尽管理论知识比较扎实，但是步入临床实习之初的临床思维能力较差，只会看单一的典型病例，对复杂的临床病例如有合并症、并发症的临床病例处理则相形见绌，而且有时会出现病史采集不完整、体格检查不全面或检查结果欠正确、只能依靠各种辅助检查做出诊断、对如何防范医疗纠纷缺乏认识等问题。针对上述问题，我们采用以下方式解决：(1)多种现代化多媒体技术激发学生的学习兴趣，变枯燥的书本教学为新颖生动的电子化授课;(2)实施以典型病例为中心的引导式临床教学，着重培养学生正确的临床思维;(3)由带教老师定期讲授外科基本操作，并指导实习同学操作，安排他们参加门诊小手术，强化外科基本技能培训;(4)培养七年制学生循证医学的观念，学会针对临床问题寻找循证医学证据支持，加强论文写作能力训练;(5)开展防范医疗纠纷宣讲，为安全行医敲响警钟。
2.1 训练临床思维，夯实外科技能 具体而言，在实习同学进科后，即将其分配给临床经验丰富的住院医师以上医生带教。由带教老师分配床位给学生管理，指导学生进行病人的接诊，问病史、查体、病历书写等，要求学生给出诊断及鉴别诊断，制定初步的诊疗计划，监督其合理用药，并随着治疗进行，引导学生对患者的病情发展变化，转归等做出预测，适时调整治疗方案。除正常的教学查房外，每周运用多媒体技术集中对普通外科的一种典型病例进行讲授，采用以病例为中心的引导式临床教学方式。例如，在讲解肝癌的外科治疗时，先设定门诊场景，给出患者的主诉，如“发现乙肝感染10年，乏力纳差，消瘦1个月。”组织学生分小组展开讨论，就患者可能存在的疾病，该做哪些化验、检查，诊断和鉴别诊断等问题深入探讨。在课堂上，应鼓励大家积极参与思考答题和提问，反复强调是互动的积极思索的过程，而不是正确与否的结果。学生们积极地讨论和提问不仅能活跃气氛，有效调动学生的能动性，对带教老师也是一种促进。教员可对患者情况作补充介绍，适当引导但不透露患者最终诊断结果，力求在讨论中培养学生正确的临床思维能力。并且，通过制作Flash，播放手术录像等，增强学生的感性认识。例如，通过演示肝脏解剖中Couinaud分段法的动画，使学生得以较轻松地接受并牢记其内容和临床意义;通过播放手术录像，使学生对普通外科一些常见手术的关键步骤和腹部脏器和血管的局部解剖有更为直观认识，并适时给予讲解、点拨，加深他们对手术方法、步骤和术后并发症处理的理解。另外，我们还安排带教老师定期讲解示范外科基本操作，如换药、拆线、拔除引流管，胸腔、腹腔穿刺抽液等。积极争取机会给实习同学训练操作，但带教老师仍须有效监督，做到“放手不放眼，放眼不放心”;在条件允许范围内，尽量安排学生到手术室观摩常见手术，包括术前处理、消毒铺单、术中用药和麻醉监护等;为了增加学生的动手机会，在每周二、四下午，我们还组织实习同学参与门诊小手术，例如皮下囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、皮脂腺囊肿及乳腺良性肿瘤切除术等。由带教老师现场讲解该疾病的病因、症状、治疗方法并指导学生配合完成手术，强化七年制学生的无菌观念和手术技能培训。
2.2 树立循证医学观念 循证医学(Evidence-based Medcine, EBM)一词起源于20世纪80年代，Sackett将其定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据来制定病人的诊疗措施”。循证医学是以证据为基础的医学，其核心是强调证据，要求在严格的科学证明的基础上开展医疗工作。EBM被誉为“21世纪医学新思维”，日益引起广大医护人员的关注。首先，EBM强调的是解决临床实际问题，其次要求从事临床实践要以科学的证据作为依据和指导，而且EBM强调新的证据层出不穷，并通过反复临床实践不断完善临床指南。在带教过程中，我们有意识的给七年制学生灌输EBM的思想，并引导启发其善于从日常工作中提出问题，寻找证据解决问题，并逐步培养开阔的医学科研思维能力。进而，对一些学有余力且对普外科感兴趣的学生进行了系统培训，指导他们撰写了数篇综述和Meta分析文章[4,5]，收到了良好效果。
2.3 开展防范医疗纠纷宣讲 为了使学生能够对医疗纠纷的知识有一个系统的认识，防止在今后临床实习及临床工作中出现医疗差错事故，我们定期举行医疗纠纷防范教育知识讲座，以各种临床案例为例，让学生引以为戒，增强学生的感性认识。例如：在胃大部切除术中，误将回肠认成空肠而与胃残端吻合，造成病人术后的“倾倒综合征”;女性输卵管结扎术误扎输尿管;左下肢静脉曲张，行左大隐静脉切除术，误扎左侧股动脉引起左下肢缺血坏死而截肢等。同时，讲座中介绍加强医疗纠纷防范措施[6]：(1)掌握医疗纠纷的基本法律知识;(2)医疗纠纷产生的原因分析;(3)制定切实可行的防范措施，包括：努力提高医疗诊疗水平，注意各种医疗文书，保存好各种有效证据(包括人证和物证)，增强自我保护能力，加强医德医风教育，树立全心全意为病人服务的崇高思想，融洽医患关系等。 通过上述措施，我们取得了较为理想的成绩，得到七年制学生的广泛好评：(1)调查反馈信息：通过出科后观察和调查获得反馈信息，学生认为通过普外科实习，对加深理论的理解、记忆作用较大;对问诊内容完整性和问诊技巧有明显提高;对患者的病情、情绪变化的反应处理能力和心态理解更趋成熟;对如何避免医疗纠纷有更直观和理性的认识;对临床科研和论文写作有了初步经验的积累。(2)学习成绩分析：学生出科考核及期末考试的结果均呈正态分布，属于总体水平较高、相对集中和较稳定的成绩，完全达到预期教学目标。总之，通过我们的教学，绝大多数七年制学生反应良好，取得了很好的教学效果。将来我们还要进一步总结经验，紧密立足临床，拓宽教学思路，为新世纪培养具有高尚医德、丰富的理论知识和扎实临床技能的高素质优秀医学人才。
【参考文献】
1 何天霖. 医学七年制学员普通外科临床教学实践及探讨. 西北医学教育, 2006;14:177-178.
2 石彦, 张超, 陈自强, 等. 普通外科临床实习的教学体会. 局解手术学杂志, 2005;14(1):36.
3 韦忠恒, 浦涧, 马燕飞, 等. “问题解决型”教学法在普通外科临床实习的应用. 右江民族医学院学报,2008;6:1092-1093.
4 肖亮, 陆健, 蔡清萍. 重症急性胰腺炎早期手术与非手术治疗效果荟萃分析. 中国普通外科杂志, 2006;15(6):455-459.
5 肖亮, 丁国善, 傅宏, 等. 肝移植术后环孢霉素微乳剂与他克莫司疗效比较系统评价. 第二军医大学学报, 2008;29(6):663-670.
6 张德. 外科教学与医疗纠纷防范教育. 现代医药卫生, 2008;24(15):2377-2378.