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【摘要】 目的 分析手术病人预防用抗生素使用情况，寻找合理有效降低医药费用的途径。方法 对我院2009年住院手术病例随机抽查322例，总结主要存在的抗生素不合理使用现象及产生原因。结果 选药不当、联合用药不当、用药时间过长、出院带药无指征以及用法用量不当是目前主要存在的抗生素使用不合理现象。产生的原因可以分为医师因素及患者因素。结论 通过领导重视，严格管理;健全制度，责任到人;加强考核，持续改进;以人为本，服务病人等途径，有效提高手术病人预防用抗生素合理使用率30%。
【关键词】 抗生素不合理使用;管理措施
Standardized patients with antibiotics preventively to reasonably reduce medical costs
Junfeng Shi,Heng Zou,Jie Lv,Lei Li
Abstract
Objective To analyze the use of preventive antibiotics for surgical patients and find reasonable and effective ways to lower medical costs.Methods 322 medical records of surgery in 2009 were selected randomly to summarize mainly the irrational uses of antibiotics and their causes. Results The current irrational uses of antibiotics include improper drug selection, inappropriate combination therapy, long-time usage of antibiotics, medicine at discharge with no indication, and inappropriate use and amount of antibiotics. The causes can be of doctors' factor and patients' factor.Conclusion The use of preventive antibiotics for surgical patients can be effectively improve with rational rate up 30%, by such ways as leadership's attention, strict management, sound system, clarified responsibility to each individual person, strengthened assessment, continuous improvement, people-oriented, serving patients, etc.
Key words
irrational uses of antibiotics; management measures
Quality Control Office, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200092,China
Correspondence to:Junfeng Shi,Email: mmwwssll@yahoo.com.cn
抗生素是目前临床使用最为广泛、种类最多的药物之一。大量不规范地使用抗生素，已经对医疗卫生保健和人群健康产生了许多危害。首先，抗生素使用不规范导致医疗费用不合理增长。有报道称，我国一年仅因抗生素不规范使用，就导致医保费用上升800亿元，占用了大量的医保医疗资源，同时也使病人经济负担加重。其次，导致抗生素不良反应事件发生率上升。根据国家药品不良反应监测中心数据显示，2008年我国抗生素药物不良反应事件发生数已占所有药品不良反应的报告总数的一半。第三，耐药现象越来越严重。研制一种抗生素大约需要十年时间，但产生耐药菌株却只需两年时间。耐药菌产生的结果将导致抗生素有效性越来越低，医生治疗时无“利器”，最终导致疾病越来越难治。 手术病人预防用抗生素的目的是为了预防手术切口感染，《抗菌药物临床应用指导原则》中，对此有明确的指导意见。我国在抗菌药物合理使用方面存在较多问题。我院手术病人Ⅰ类切口手术患者抗生素使用率大于50%。因此，加强手术病人抗生素预防用药管理，规范手术病人预防用抗生素是合理降低医疗费用的有效办法之一。为了切实加强手术病人预防用抗生素合理用药管理，我院通过专业临床药师定期抽查病史，对手术住院病人预防用抗生素合理性进行分析。2009年共随机抽查了322例住院手术病例，分布全院各个手术科室。检查标准为抗生素使用规范。
1 不规范使用类型分析对这些病例使用情况进行分析，不规范使用情况主要分为以下五种。
1.1 选药不当
选药不当占各项情况之首(21.8%)。其中存在的问题包括三点。1.1.1 选用氨基糖苷类药物作为手术预防用药 根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定，该类药物应作为中重度感染的治疗药物，具有肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞等不良反应，尤其在手术期间使用，会加强麻醉、肌松药物的神经肌肉阻滞作用。调查结果显示，仍有少部分手术病人选用依替米星、异帕米星作为手术预防用药。
1.1.2 使用氟喹诺酮类药物作为手术预防用药
卫生部医政司2009(38号文)规定，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药。除泌尿外科手术外，不应使用氟喹诺酮类药物作为手术预防用药。调查结果显示，仍有个别手术病人选用帕珠沙星、莫西沙星作为预防用药。
1.1.3 选高级别的抗菌药物作为预防用药
酶抑制剂复方制剂，如头孢哌酮舒巴坦、阿莫西林克拉维酸等具有较强的抗菌活性，使用于产酶菌株感染的治疗药物，不应作为手术预防用药。调查结果显示，仍有部分手术选用酶抑制剂复方制剂作为手术预防用药。除肠道手术、肝胆系统手术、妇科手术、应用人工植入物的骨科手术、颅脑手术、胸外科手术可使用三代头孢菌素，其他如头颈外科手术、乳房手术、周围血管外科手术、腹外疝手术、心脏大血管手术、一般骨科手术、剖宫产手术仅限于使用一、二代头孢菌素。调查结果显示，后者仍有部分手术选用三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)，极个别甚至将四代头孢菌素(头孢吡肟)作为手术预防用药。
1.2 用法用量不当
占19.6%。 如使用头孢西丁单次剂量4.0～6.0g，帕珠沙星单次剂量0.6g，头孢呋辛单剂量3g等。超剂量使用不但增加产生药物不良反应的风险，也加重了患者的经济负担，同时，由于该用量超越了说明书允许的剂量范围，会使医生增加医疗风险。
1.3 用药时间过长
占16.4%。根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定，手术病人预防用药时间一般不得超过24h，个别情况下可以超过48h。调查时发现仍有科室出现预防用药大于规定时间的情况。
1.4 出院带药无指征
占12.5%。患者住院手术期间未用或术后已停用抗菌药物，出院时病史中无任何感染指征，而出院带药中有抗菌药物。
1.5 联合用药不当
占6.5%。医师使用抗生素联合抗感染时，发生选用抗菌谱重叠的情况。
2 不合理使用抗生素原因分析
2.1 医务人员因素
(1)对《抗菌药物临床应用指导原则》没有充分理解和主动学习。未严格按照指导原则选药、用药、停药、换药。(2)未能掌握抗生素药代动力学等相关知识，造成给药次数、剂量、疗程掌握不合理，使得病原菌耐药菌株产生。(3)经常存在医师把抗生素使用当作“保险绳”的想法，以为出于对病人的负责，对发热病人不用抗生素就觉得不安心。
2.2 患者因素
由于各种原因，部分患者存在追求快速解决疾病问题，要求治疗效果必须立竿见影的想法。而抗生素较符合这些特点。患者把抗生素当成“万能药”，有什么病自己都会服用抗生素。因此在出院时或者就诊结束时，往往会要求医师开一些抗生素回家备用，这也造成了抗生素使用不规范的一些现象产生。
3 措施针对以上问题，我院制定了切实可行的工作方案，解决以上问题。
3.1 领导重视，严格管理
医院党政班子亲自抓全院抗生素合理使用工作，院周会上广泛动员，公示抗生素使用情况。落实责任制，与科主任管理挂钩。
3.2 健全制度，责任到人
根据《抗菌药物临床应用指导原则》制定我院抗生素使用管理规章制度，在医生工作站设定医生使用抗生素权限，实行分级管理。定期抽查，发现问题时责任到科、到人。充分发挥专业临床药师的优势，定期抽查，发现问题及时与科室沟通反馈，加强指导、培训。
3.3 加强考核，持续改进
制定严格的考核制度，将抗生素使用合格率纳入科主任目标责任书中，定期公布各科抗生素使用情况。问题科室重点督查，强化培训、辅导。科室整改落实后，持续跟踪督查，以达到持续改进目的。
3.4 以人为本，服务病人
结合医院开展科学发展观活动，树立“以病人为中心”的理念，切实解决病人看病贵问题，为病人提供副作用小、价廉的个性化抗生素使用方案。经过实施一系列有效措施，目前医院抗生素合理使用率已上升30%，使医疗费用明显降低，医疗质量有了进一步地提高。