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【摘要】 病案的科学管理，一方面是对病史资料的科学管理，另一方面在某种程度上也是对医疗质量的科学管理的补充。通过对病案的科学管理，使得医疗工作有更长远、更理性的发展，能更好地适应医院现代化发展，服务于社会大众。
【关键词】 病案;科学管理;信息;利用病案
AbstractScientific management of medical records，on the one hand is the scientific management of history data，on the other hand is the supplement of the medical quality of the scientific management.Through the scientific management of medical records，making health care work in the longer term have the rational development，band be better able to adapt to the development of modern hospitals，serve the community.
Key wordsmedical records;scientific management;information;useLonghua Hospital of Shanghai Traditional Chinese Medicine University,Shanghai 200336,ChinaCorrespondence to:Chan Miao,Email: miaogege@163.com
亦称“病历”或“病史”，在我国传统医学中称为“诊籍”、“医案”、“脉案”。1953年我国卫生部医政会议统一规定为“病案”。其准确定义是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。由此可见病案是医院极其珍贵的财富，它凝聚了医疗实践中的经验和方法，对提高医务人员业务素质和研究水平，促进医院建设起了重要作用上海中医药大学附属龙华医院是一所著名的三级甲等医院，也是教学医院和全国临床科研基地之一。随着医院的蓬勃发展来院就诊者源源不断，出院病案亦同步迅速增长，所以加强病案科学的管理，实现病案的科学利用，是目前必须做好的重要工作。
1 病案特点
1.1 真实性和准确性
病案来源于医院各个临床科室的日常医疗、护理工作，经过病案室人员的收集、整理、汇总、真实地记录了诊疗过程中病人的症状、体征和各项检查结果以及病情的演变和发展，是医务人员诊疗护理的重要依据。病案作为医疗档案，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，亦是医患双方构成医疗契约的重要证据。
1.2 完整性和科学性
一份完整的病史才具有参考和研究价值，与病案的利用密切相关。资料不完整、不全面或者缺乏连续性都会给今后的使用带来负效应或者达不到预期的效果。病案亦是极丰富的科研资料，众多的病例广泛用于科研论文、流行病学调查、新药观察。这些实务研究有利于提高医务人员处理典型疾病的能力，加强防御能力，提高诊疗水平，创造医疗奇迹。
2 病案的价值
体现病案是医疗付出辛勤劳动的结晶，每一份病案都是有价值和意义的。医疗病案的最终目的是提供病案信息为人们利用。今天的病案信息广泛应用于医疗、教学、科研，并运用于司法、经济、管理、决策、计划等多方面。
2.1 为医疗机构服务的价值
2.1.1 医疗服务质量方面
病案作为重要原始资料通过专业统计可以呈现医院医疗质量的实际发展动态，通过分析可以体现全院的病床使用率、周转率、手术情况、平均住院日、均次费用、药占比及经济效益报表等等数据。依照报表数据制定切实可行的发展目标，进一步加强管理、提高效率。
2.1.2 医疗科研方面
提高临床医疗水平、科研水平、教学质量都离不开病案 。它是病人医疗活动的真实记录，医护人员可以根据病案记录进行综合分析。任何疾病的原因、发生、发展、预防以及对疑难、危重病患的处理都要借助于原始病案资料。例如，肿瘤、骨退行性病变都有相当长久的疾病发展史，病案是最终的也是唯一资料，对此类疾病开展研究是非常有价值和深远意义的[1]。
2.1.3 医疗教学方面
病案亦是良好的医学实例教材，真实、可靠、完整，有其独特的临床教学作用。进修医师、实习医师从病案中可以学习书写病案的一般格式、内容和要求，可以学习疾病治疗经验，增添实践操作，比起课堂更实际更具体，起到教科书无法替代的作用。在本院有很多在院医师、进修医生具有良好地翻阅病史的习惯，经常主动学习吸收经验，不断提高医疗技术水平和能力。
2.2 为社会服务的价值
2.2.1 病案是解决医疗纠纷最有利的凭证
自2002年9月实施《医疗事故处理条例》后，病案是解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据，亦是进行医学鉴定的依据。
2.2.2 病案在保险机构理赔中起着决定性作用
社会基本医疗保险、企业职工大病统筹保险、各种商业人身保险等医疗费用的支付与理赔，病案是确定是否支付以及支付多少的决定性凭据[2]。
2.2.3 满足病人知情权的需要
《医疗事故处理条例》第十条明确规定：患者有权复印病历资料(条款略)。随着人们的预防保健、保险意识的进一步加强，人们越来越重视知情权，病案的部分复印能满足病人对自己病情的了解和掌握。所述种种，亦反映了病案管理意义重大，强调了对病案进行科学管理是非常必须的。病案的科学管理，一方面是对病史资料的科学管理，另一方面在某种程度上也是对医疗质量的科学管理的补充。通过对病案的科学管理，使得医疗工作有更长远、更理性的发展，能更好地适应医院现代化发展，服务于社会大众。
3 病案的科学管理
3.1 临床医师需提高病案书写质量，纠正认识误区
即便病案很重要，也存在个别 医护人员对其的重要性认识不到位应付完事的现象。例如，漏写、补写，下笔潦草，书写马虎，资料缺失;电子病历后又出现遗漏相关签名。在繁忙的外科病案书写上的不佳表现更是如此。《医疗事故处理条例》规定了病案书写的具体时间，如抢救记录必须在抢救结束后6h内补记;入院记录应当于患者入院后24h内完成;首次病程记录应当在患者入院8h内完成等。长期以来总有人不重视，认为只要在病人的治疗上不出什么问题，病案书写的好坏关系不大。这种看法并不能保证治疗上一定不出问题。然而病情发展日新月异，像SARS、禽流感、猪链球菌感染等疾病防不胜防，在新病情来临之时，增强责任心，按照规范流程进行操作，重视病案的书写，才能提高病案质量体现病史特征。
3.2 医务处有关部门进行强效质控
在有些观念中病案质量控制的方法很简单，可以修改可以补充，长此以往形成了一种不良的习惯，是对病案工作不严肃的行为，同时对医师的职业化培养也极为不利。事实上，病案首页及病案档案是不允许随意修改的，即使有错要修改也是有相关规定。依据《医疗机构病历管理规定》，“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历”，如果真的发生医疗纠纷，一份有修改痕迹的病史会对事件的处理产生诸多不利影响。另外，病案形成过程中必须加强内涵质量缺陷的质控。病案内涵质量缺陷主要是指三级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、病情诊断分析依据及治疗原则、术前讨论、死亡讨论、危重病人护理记录等记录不详细或者漏记。病案记录缺陷主要是指病案记录不及时、不连续、不准确;病案记录中关键字潦草，例如“左”、“右”、“阴”、“阳”;检查报告单缺项;医患签字不完备，例如缺少患者或家属签名的知情同意书、医生忽略重要记录的签名;病案记录内容存在搞错(电子病历粘贴错误)的不负责任现象。质控部门多检查就能多发现问题进行干预或督查，并针对性采取有效措施[3] 。
3.3 加强法制建设，提高综合素质
医院领导和从业人员要熟知病案的法律、法规和制度，树立“病案管理，人人有责”的理念，提高遵守病案管理制度的自觉性。另外，病案管理人员还需要具有较强的工作实践能力，不但要具有病案专业知识，还必须掌握计算机应用技术和一定的医学知识，复合型人才必将是未来病案管理上需要的人才。综上所述，病案是医院极其珍贵的财富，凝聚了数年医疗实践经验和方法，对提高医务人员业务素质和医疗、教学、科研水平，促进医院发展建设起着重要作用，加强病案的科学管理是非常必须和重要的。医院应该创造相应条件，制定更细化的病案管理工作制度促使科学管理，完整有效地开发利用其独特的价值，并以“病案为本”发挥最大效应，为医院发展服务，为社会大众服务。
【参考文献】
1 刘爱民.病案信息学.北京：人民卫生出版社，2008.
2 刘晋才.医务人员需重视病案的法律证据作用.中国病案，2007;8(1)：25.
3 程杰梅.病案管理中存在的问题与对策.中国病案，2008;9(1)：11-12 .