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【摘要】 随着计算机技术在医院管理领域的广泛应用，电子病案档案技术是病案管理发展的必然趋势。本文探讨电子病案档案管理工作的重要性，论述了电子病案档案的应用，对病案信息的充分利用，提高了医院的现代化管理水平。
【关键词】 病案管理;电子病案
随着计算机技术在医院管理领域的广泛应用，电子病案档案技术是病案管理发展的必然趋势。我院是一所集医疗、教学、科研为一体的大型三级甲等综合性医院。现保管着建院以来的所有病案近70万份，并且以每月近5,000份的数字增加，病案数量的日益剧增及需求增多，导致安全和利用之间的矛盾日益突出。纸张病案量库存量日益扩大，如果依靠传统的归档方法，不仅占用大量的库房空间，也增加了病案调阅、查找的难度。针对这一难题，我院于2008年3月，对病案信息采取了计算机和电子化管理，不但节约了大量的库房空间，也使病案信息管理脱离了纯手工操作，减轻了劳动强度，提高了检索速度、病案利用率和工作效率[1]。
1 实行电子病案档案的重要性
病案档案是关于临床医学科学的档案资料，它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病案档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录，是病人就医期间身体和心理情况的真实反映，是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，医院质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的关键。病案作为医疗信息的原始资料，在医疗质量管理中起着重要的作用。病案信息是医院管理的重要组成部分，病案信息不仅能为医院管理、临床、教学、科研提供帮助，也能对公安、司法、保险等部门提供帮助。随着社会的发展，人们对法律意识、保险意识的增强，对病案资料的真实性和科学性的认识都有很大提高，各方面对病案信息的需求也不断增强[2]。随着《档案法》的贯彻执行，医院档案意识的提高，医院病案档案实行规范管理已成为共识，人们对反映病人诊疗情况的病历、检查影像等特种信息资料已经纳入档案系列管理的一个种类。 旧的病案储存保管方式制约了医院现代化管理的发展。在新形势下如何将病案保存好、管理好是病案管理工作者面临的新课题。传统的病案管理方式多采用买柜子(档案密集柜)、搭架子(病案架)、打捆堆放等方法，既占用大面积的医疗用房(实际上多堆放于地下室、库房角落等地)，又可能因库存病案灰尘多，霉变鼠咬、老化变质，使病案原貌受到严重损毁。这些记录着医学的发展和医院的成长历史、承载着海量人口与健康的原始数据的病案，却因时间推延而逐渐丧失其历史价值和使用价值。我院从2006年12月开始着手思考实行电子病案档案管理工作，经多方考察论证，于2008年3 月在成都军区及云南省内首家正式启用电子病案档案管理技术。本院使用的电子病案档案管理技术由病案的数字化加工、存储、首页、应用检索等4个方面构成。经过2年半时间的运行和实际应用，现已基本完成病案信息检索、统计、病案影像调阅、还原等相关功能，实现了“源于病案、高于病案”的目标。即节约了空间，也为医务人员撰写论著提供了第一手材料，间接地为提高医务人员技术水平提供了翔实的服务。
2 电子病案档案的应用
病案是一种宝贵的信息资源，利用计算机技术建立功能完善的病案信息系统，深入开发信息资源，对提高医院的医疗、科研和管理都具有重要意义，病案是病人在医院整个医疗过程的珍贵资料，它不仅具备历史见证的一般档案性质，还具有总结医学规律、探索研究疾病的病因、发展过程的医疗档案，它具有特殊的含义。我院启动电子病案档案管理技术2年半来，通过计算机终端逐页扫描方式采集原始病案的数字化影像，数据统一保存到病案服务器并刻成DVD盘备份，最终用户通过计算机调阅已电子化病案档案。目前，已完成60万余份共计1860万余页的电子化病案档案工作量，刻录DVD光盘1130余张。这些尘封多年的病案既有建院初期“惠滇医院”的历史病案，又有“对越自卫反击作战”期间的宝贵战伤病案，还有当日入库的最新病案。现在，在我院通过电子化病案档案查询病案，无论是历史病案还是最新的出院病案只需短短的几秒钟，复印1份病案只需两分钟。病案室库房面积和病案密集架减少一半，工作人员减少了一半。医院工作人员经过授权即可在院局域网内任何工作站上调阅病案供临床、科研和教学使用。 目前，云南省及成都军区内多家医院已到我院参观学习，可望在不久的将来建立云南省院际病案联盟并开放互联网病案查询业务，使病案库存管理这个长期使用传统人工操作模式的行业搭上信息化的快车转变为数字化管理模式，使病案充分发挥其在医疗、科研、教学和社会各领域的作用[1]。
3 电子病案档案在医保审核中的运用
为了充分利用、发展、发挥电子病案档案资源和扩展病案的使用功能，我院为省市医保中心工作人员专设了医保核查数字化病案室，配备了电脑3台，多媒体投影仪1台。医保中心需要调阅的病历，在院域网上可立即调出，十分快速便捷。此举极大地方便了医保审核人员与本院工作人员之间的沟通、咨询与解释，省去了过去医保人员医保人员抽调运送纸张病案的繁琐工作。同时，也免去了病案工作人员大批量人工抽取、归档病案的体力劳动，提高了工作效率，实现真正意义上的电子病案档案管理。
4 电子病案档案存在的问题
少量病案未及时归档，按规定，病案应在患者出院后24h送至病案室。有少量病案隔10天、半月才进入病案室。医院应制订相关政策保证出院病案的及时归档，病案是否及时归档，可纳入质量考核与科室奖金挂钩，以引起科室的重视。 病案书写质量，医院应注重提高医务人员的法律意识，使医务人员切实认清病历对于维护患者、医生、医院三者利益的积极性和在医疗纠纷中的重要作用，严格规范医疗行业和医疗文书的书写，使病历更加具有科学性、真实性、可靠性和法律权威性。对于计算机打印病历，应严格手工签名制度，病历中所有涉及医生签名的地方必须全部实行手工签名。对出院病案进行严格的质量考核，并针对问题及时与有关科室联系，及时修改[3]。
5 结束语
在社会各界需要病历资料日渐增多的今天，我院应用电子病案档案更突出了它的功效[4]。病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，无论是对患者还是对医院来说都希望病案内容真实、可靠。因此，对每份资料进行扫描拍摄前都要详细检查其书写的完整性，拍摄后经过系统处理进行加密封锁，保证其病案资料的完整性和可靠性，同时也保证被利用的病案资料准确无误，并及时、准确地为各方人士提供方便快捷的服务，提高病案信息的利用率，缩短使用病案资料人员的时间，直接及时的为临床一线服务，间接为医院创造社会及经济效益。 随着计算机技术在病案管理工作中的广泛而深入的应用，传统的病案管理工作重心已经从病案编目、医疗统计等方面向提高病案服务与利用的功能转变[5]。电子病案档案是解决当前病案资料在保存与利用、信息安全、数据共享等诸多方面的一种实用、有效的管理方式，这对于医院的发展和为社会服务都有着十分重要的意义。对病案信息的充分利用，提高了医院的现代化管理水平。
【参考文献】
1 刘爱民. 医院管理学病案管理分册. 北京：人民卫生出版社，2003：89-94.
2 王芳，田少青. 病案电子化的应用与体会. 中国病案，2008，9(7)：34.
3 马家润.中国病案管理论文精选.北京：气象出版社，1998.
4 齐惠玲. 浅议病案扫描管理系统带来高效服务. 中国病案，2007，8(2)：34.
5 符庆丹.电子病案是病案管理发展的必然趋势.中国医院统计,2005，12：3.