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【摘要】 目的 探讨如何提高患者基本信息的准确性。方法 对患者基本信息错误的原因进行分析并找出对策。结果 患者基本信息不准确的情况在实际工作中普遍存在。结论 在对患者提供服务的整个流程中，每一个位点上的工作人员均应认真核实患者的基本信息，做好患者信息收集工作，避免不安全的隐患发生。
【关键词】 基本信息;准确性
病案是医务人员对患者诊疗过程中所做的客观真实的记录。 如果病案中记录患者的基本信息不准确，造成患者的医疗费用不能报销或案件不给予受理，患者或家属便会要求医院更正姓名等基本信息，这不仅增加医院相关部门的工作量，甚至容易引起纠纷。 患者基本信息是指：患者的姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、家庭住址、既往史等。医疗保险的实施、法律纠纷的处理等均需核对患者的姓名及身份证明资料，病案中姓名的差异皆不被承办单位接受。另外，个人信息不真实，传染病疫情报告和防治，也会找不到报告患者的疫源[1]。因此，本文结合工作实践，对患者基本信息错误的原因进行分析，对如何减少错误及更正错误信息的管理流程进行探讨，并针对管理措施谈谈体会，从源头上确保患者基本信息的准确性。
1 错误原因分析
患者办理入院登记时是采集患者个人基本信息资料的关键阶段，完整、准确地收集信息尤为重要。但是患者带着不同的目的，在办理就诊或住院手续时经常不按真实情况登记自己的个人基本信息;有的对个人的姓名等信息不介意，明知有误不去纠正[1]。常见的错误原因如下。
1.1 音同字不同[2]
导致姓名等个人信息书写错误： 如“平”与“萍”、“方”与“芳”等，患者平常书写随意，没有考虑要与身份证保持一致的问题;有些是由于方言辨别困难引发的错误：如“王”与“汪”，“王”与“黄”等，此种情况多是由于住院登记时未做深入询问所致。
1.2 未携带身份证等有效证件，无法提供正确信息[2]
许多外来务工人员，没有携带身份证的习惯，有的不识字，办理住院手续时随意使用“小名”、“曾用名”，等到复印病案或报销时才发现姓名写错;有的地址(或性别、年龄等)写错，回当地报销时才发现要写户口本或身份证上的地址;有的是工伤急危患者，办理住院手续者不是患者本人，而是老板、亲朋、邻居等，他们往往根据姓名发音进行陈述或填写;有些交通事故等昏迷患者，入院时情况比较急，很多都是通过绿色通道来院的，个人信息不明，只好暂时以“无名氏”办理住院手续。
1.3 刻意隐瞒
有些患者为了报销医疗费用冒用他人姓名入院就诊，特别是某些私企老板，为了贪图私利，只给部分员工买意外保险，而出了事后就故意用有保险人的名字办理入院手续，企图骗保，事后又因为其他原因，如伤残鉴定、与老板之间发生纠纷，患者本人/家属要求更改其真实姓名;有的患者进厂时就用兄弟或其他亲朋的身份证，死亡后需要注销户口时家属才提出更改姓名;也有个别患者不想其他人知道其疾病真相(如性病、未婚者人工流产)，故意使用假名字，事后又因其他原因要求更改为真实姓名。
1.4 工作人员粗心大意
有的医生字迹潦草难以辨认，工作人员按自己的推断进行录入;有的患者出示门急诊就诊卡办理住院手续，若就诊卡上的信息不实而工作人员又没有认真核对，则会出现一系列错误;还有一些情况是患者提供的门急诊卡，医生写得很正确，而工作人员录入信息时粗心发生错误。
1.5 患者对既往史有异议
有的患者入院时自述患某病几年，比如患肝炎10年或2年前患肺癌，等到无法得到保险报销时要求医生更改既往患病信息，有的患者不想承认这些既往史是自己所诉，有的会把责任推给医生。
2 对策
在门诊、急诊、挂号室等岗位设立温馨提示：“请您使用真实姓名，主动出示身份证等有效证件”。患者首次来院就诊，申请办理医疗卡，需填写个人信息登记表(内容包括姓名、性别、年龄、身份证号码等)，由挂号室的工作人员输入计算机，作为以后诊疗的基础信息。在此环节，挂号室的工作人员应提示患者/家属认真填写个人信息登记表，姓名书写使用规范的汉字，并与身份证、医保卡保持一致。这是保证患者姓名索引准确的基础工作。 患者需入院治疗时，由门急诊医生核对患者信息后开具入院通知单;到了住院部首次接待患者的护理人员，履行必要的告知义务，要求患者准确填写个人信息确认表;采集病史的医生，应仔细询问核对患者的身份，可以通过校验身份证，并在病史书写结束后要求患方确认并签名。如遇无行为能力的患者，要让其家属签名确认。 通过层层把关，大大减少了患者个人信息出错的次数。即使有错，也能够明确责任，避免了患方总是不分青红皂白一律指责是医院的过失。
3 严格执行患者信息更正流程
目前我国相关部门没有对医院如何认定患者身份以及如何更正患者姓名等基本信息做出具体规定，因此 各医院只能自行掌握哪些情况可以更正以及如何操作。本院针对此问题制订了患者更正姓名的相关规定：对于日常工作中出现的患者/家属要求更正姓名的情况，由医务科制订了《患者更正姓名的管理规定》，从制度上保证了更正患者姓名工作更加规范。在此制度规范内，只要患者能够提供足够的证明材料并经主管医生确认，更改姓名的申请将会得到实施。 建立方便有序的更正流程：在住院诊疗期间发现患者姓名等信息有误，患者本人或家属必须提出更正基本信息的书面申请[3]。申请人为患者本人的，由本人出具有效身份证并将其复印件附在申请单上;申请人为患者家属的，申请人必须提供本人及患者的有效身份证及近亲属关系证明，并将其复印件附在申请单上。经主管医生确认签字后到医务科办理审批手续，由医务科工作人员在书面申请上签署同意意见并加盖公章，书面申请及相关证明由医务科转交病案室存档备查。从办理更正姓名等手续后就使用患者正确真实的姓名。凡办理更正姓名手续的患者，其主管医生须在病程记录中如实记录，说明更正姓名的原因经过。 出院患者，尤其是姓名、地址等相关信息差别极大的，不再办理更名手续。 使用他人姓名办理住院的死亡患者，除上述规定外，必须由户口所在地派出所出具相关证明，才可以办理更正姓名手续。办理流程同上，病案室接到医务科转来的个人信息更正表后，通知信息科更改计算机中的一切相关信息。
4 体会
患者基本信息出错的原因很多，很难用单一的因素进行解释，发现错误码拒绝更正不合常理，随意改正又缺乏一定的严肃性，信息的欠缺、谬误影响病案的有序管理，甚至可能卷入医疗纠纷、法律诉讼之中。 针对此问题，全院各科室间应协调配合，有效地控制患者信息错误的发生。在对患者提供服务的整个流程中，每一个位点上的工作人员均应认真核实患者的基本信息，做好患者信息收集工作，这样才会大大地降低患者信息出错几率，避免不安全的隐患发生。
【参考文献】
1 刘爱民.案信息学.北京：人民卫生出版社，2009：84.
2 顾银燕，郑尚荣，江涛，等.对提高患者基本信息准确性的探讨.中国病案，2008,9(4)：6-7.
3 张玉华.对患者更正姓名的管理实践.中国病案，2009,10(5)：5-7.