193例颅脑外科危重患者转运流程中的问题分析及对策

【摘要】  通过193例颅脑外科危重患者转运流程，寻找存在的问题，提出管理的对策。方法 2007—2009年本院193例患者转运流程中的不安全因素分析，并采取相对应的改进措施。结果 本组患者病情稳定，治愈或好转161例(83%)，放弃24例(12%)，死亡7例(4%)，转院1例(1%)。结论 坚决遵循JCI医院标准，持续质量改进，优化转运流程，树立以“患者安全为目标”的观念，给予患者切实可行的护理措施，是危重患者安全转运的关键。

【关键词】  颅脑外科危重患者;转运流程;问题分析及对策

　作为JCI(国际医疗卫生机构认证联合委员会Joint Commission On Accreditation of Healthcare Organizations)国际医院评审通过的华山医院，一直遵循着JCI要求，以人为本，在工作中不断运用持续质量改进方式，来杜绝医疗护理工作中存在的安全隐患问题。持续质量改进方式是20世纪50年代由美国质量管理专家戴明提出的理论 [1]，现已普遍应用于临床护理的各项管理工作中[2~16]，为提高医疗护理质量，保障医疗安全和协调各部门之间的工作取得一定成效。本文分析了2007—2009年193例病情突然变化的危重患者从病房转入重症监护室(ICU)的流程情况，以探讨危重患者在转运途中的护理安全。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共193例，男98例，女95例;年龄11个月~89岁。转运前需要简易呼吸器面罩加压给氧者29例(15%);鼻导管给氧者164例(85%);气管插管者23例(12%);需要静脉升压药者1例(1%);转入ICU 193例,其中5例(3%)患者需急症手术。

　　1.2 转运过程中的并发症

　　193例病人中，29例(15%)病人在转运过程中氧饱和度发生改变，其中氧饱和度低至90%以下7例(4%)，最低为84%，经简易呼吸器面罩加压给氧后氧饱和度改善者22例(11%)。120例(62%)病人在转运过程中有意识改变，其中出现烦躁者32例(17%)，意识不清者71例(37%)，意识丧失者13例(7%)。55例(28%)病人在转运过程中出现呼吸形态变化，其中23例(12%)患者呼吸减弱，32例(17%)患者出现呼吸频率加快，正负>5次/min 40例(21%)，正负>10次/min 15例(8%)。

　　1.3 结果

　　本组患者病情稳定，治愈或好转161例(83%)，放弃24例(12%)，死亡7例(4%)，转院1例(1%)。

　　2 讨论

　　2.1 病房患者转入监护室流程中的不安全因素分析

　　2.1.1 转运前护理人员抢救物品准备不完善，缺乏对危重患者应急处理能力[17]

　　2.1.1.1 各项物品准备不完善是影响患者安全转运的重要因素

　　应急物品备用不齐全可延误转运中治疗和抢救而影响安全转运，转运工具如简易呼吸球囊准备不完善，配件不齐全或没有及时维修，性能不良等严重影响转运安全[18]。本次案例中，193例病人在转运过程中需要不同程度供氧，其中30例(16%)未备氧气袋加压给氧;16例(8%)简易呼吸器囊未备齐全。

　　2.1.1.2 转运途中药物

　　转运过程中威胁生命的并发症有148例(77%), 包括氧饱和度低至90%以下，严重的呼吸形态改变以及意识紊乱。抢救药物如甘露醇,德巴金，安定等应列为转运中的常规药物。另外，每次转运应根据病人的自身情况而携带不同的应急药物。

　　2.1.2 医护人员的资质和能力

　　医护人员的资质和能力关系到患者的安全[19]，通过访谈形式了解：1~5年年资较低的医护人员(30%)抢救经历略显不足;5~10年的医护人员(30%)抢救经验亦显欠缺;10年以上的医护人员(40%)因抢救次数都在10次以上，故有较为丰富的经验和专业的抢救技术。《护士条例》中规定，护士在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护理人员在危重患者转运过程中承担着极大的风险，患者的转运并不是简单的运输过程，转运中的救护能力反映了一个医院的整体技术水平[20]。

　　2.1.3 接收科室的准备不完善

　　本组20例患者(10%)在转运前，转入科室与接收科室电话沟通协调欠妥当，接收科室的床位、监护设备和吸氧装置等准备不完善。当患者转到时不能及时顺利地接受治疗和监护而影响抢救效果[18]。

　　2.2 转运流程的改进对策

　　2.2.1 加强护理人员的培训

　　2.2.1.1 加强护理人员的技能培训

　　进行急救技能训练，如CPR、静脉留置针的穿刺，各种急救仪器的操作，提高护士应变能力;进行职业道德教育，加强护士职业责任感。医院根据患者的综合情况而配备不同年资的护士，如病情较重者由年资高、应变能力强、技能熟练的护士负责转运，还可根据病情需要，增加医护人员，以保证危重患者转运中的安全。

　　2.2.1.2 加强专科知识及应急处理能力[17]培训

　　护理工作是医疗安全的第一道防线。在医院里，护士是同患者接触最多的人员，特别是夜班，护士的责任是以患者安全为重心，因为护士是患者的第一接触者，而呼吸、瞳孔、血压等生命体征的变化往往在夜间发生，及时发现患者的病情变化并采取相应的抢救措施，对挽救患者生命起着至关重要的作用。所以当患者病情突然变化时，当班护士首先需要保持冷静，尤其是年资较浅的护士，必须清楚自己先做什么，例如对于心跳、呼吸骤停的患者，应马上通知医生，并且立即实施心肺复苏(CPR)，有痰液的患者，立即吸痰，保持呼吸道通畅，争分夺秒同时检查氧气袋或简易呼吸器囊各衔接是否完善等。

　　2.2.1.3 护理人员要掌握神经外科特殊药物的使用注意事项的培训

　　如脱水剂20%甘露醇250ml应在15~30min内滴完等;血管解痉药尼莫同使用时应用微量泵严格控制输入速度，并与常规补液同时滴入等;降压药佩尔地平使用时应控制滴速，监测血压，根据医嘱来调整滴速等;镇静剂安定使用时应注意患者的呼吸情况等。所有药物使用时都应观察患者的生命体征和用药效果，并即时根据病人情况调整药物，本次案例中共20例使用血管活性药物，其中仅1例在转运过程中调整药物浓度。

　　2.2.1.4 护理人员熟练掌握抢救流程的培训

　　如联系值班医生、夜间护士值班组长(oncall)、夜间相关转运科室及外勤。通知接收科室做好接受患者转入准备。抢救期间要充分利用身边所有人员，如一个人当班时，一定要先解除对患者致命的因素，同时尽可能充分利用身边的家属来寻求救援。Jarden[21]及Belway[22]等表示患者到达ICU的时间长短直接关系到患者的成活率及患者的住院天数的长短，这就需要护士有敏捷的反应及熟练的技能来尽量缩短患者到达ICU的时间，以减少患者的并发症及死亡率。

　　2.2.1.5 护理人员言谈举止的培训

　　护士的正确言行是避免发生医疗纠纷的重要环节，当患者家属或旁人告诉护士异常情况时，护士要结合患者的病情考虑是不是病情要发生变化的前驱预兆，不要笑话他们神经过敏，而应当把这视为信息来源的一种，不能轻视。抢救患者时应本着救死扶伤的观念，以抢救生命为重，坚守自己的职责，不要谈论不相关的话题，更不要在患者及家属面前谈论一些可能引起医患矛盾的话题。

　　2.2.2 建立医护沟通平台

　　2.2.2.1 护理和医疗应协调一致

　　护理和医疗是分不开的，互相有交叉，医生也应该对护理知识有一定了解。除此之外，医生和护士在与患者的接触中应互相协调一致，互相照应，避免不必要的纠纷。

　　2.2.2.2 神经外科有专科特殊性，可以定期请专科医生给护士上课

　　教材可根据病区特色，为护士主要讲解神经外科常见疾病的临床表现，病情变化时的应对措施，护理时观察的重点及特殊注意事项。

　　2.2.2.3 定期进行医生和护士的座谈会

　　谈谈医疗和护理中需要注意的事项或新技术，交流为患者服务时所处不同立场的心得，这样既可促进医疗护理质量的提高，又可使医护关系变得更融洽。

　　2.2.3 加强转运途中的监护

　　意识、瞳孔、生命体征等变化能直接反映脑外科患者病情的危急程度，应密切观察持续监护，一旦出现异常及时采取措施[23]。颅脑损伤并发中枢功能不全患者，排痰功能丧失易致误吸，呼吸道不通畅是引起脑缺氧的常见原因[24]。所以转运中必须保持气道通畅，根据病情保持适当舒适体位，保持各种管道通畅、有效，防止滑脱，如气管插管、静脉留置针、深静脉留置针。途中细心照护，注意保暖。国外有学者推荐采用危重患者转运的评估量表[21],这种量表可以快速记录患者在转运前及转运途中的病情变化，防止重要观察记录的丢失，表格包括转运前的准备及评估，转运途中的病情观察及监护及并发症的处理等内容。经临床ICU护士的使用证明这种表格是行之有效的，并能保证患者的护理及病情记录的连续性。

　　2.2.4 转运设备的完善

　　如果具有先进的转运设备，患者在转运途中即使有病情变化需要处理，也不会延误患者的抢救时间，Velmahos等[25]介绍了一种先进转运设备LSTAT(Life Support for Trauma and Transport)，这种设备类似于一种平车，被称为便携式ICU，这种装置上有呼吸机，除颤仪，负压吸引器，输液泵，有创压力监测，心电监护，氧气流量监测表及自动血压监测等，可用于海陆空等任何地方的患者转运,经过临床实践，这种设备可以在很大程度上提高患者抢救的成活率。

　　2.2.5 接收科室的准备

　　接收科室的准备也很重要，接收科室应避免患者到达后，再准备床单元、氧气等抢救器械而耽误抢救时间，造成医护人员操作慌乱，轻则引起患者及家属的埋怨，重则引起医疗纠纷。转运前，转出科室应电话通知接收科室做好接收患者的准备，并交代该患者需准备的特殊器械、物品和药品等，使之获得患者的病情资料及作好充分接收准备。临出发前，应再次确认接收方已做好相关准备，通知患者到达的时间。联系电梯，减少等候时间[26]。

　　2.2.6 转运后信息的反馈

　　转入科室与接收科室医护人员共同安置患者，详细进行转运前、后和途中的生命体征、病情、治疗、用药、心理等方面的交接，做好记录并双方签名。

　　3 小结

　　护理工作具有连续性、动态性、直接性，在医疗活动中，护理人员与患者接触的机会最多，发生错误的概率也相对较高[27]。危重患者在转运过程中存在着高风险，转运中的任何一个环节不当，不但会影响患者的救治，导致患者病情加重甚至死亡，从而产生医疗纠纷。我们应坚决遵循JCI医院标准，持续质量改进，优化转运流程，树立以“患者安全为目标”的观念，给予患者切实可行的护理措施，是危重患者安全转运的关键。

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