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【摘要】 目的探讨对于危、急、重以及特殊病人的行政谈话制度的作用。方法对某院2009年1月—2010年12月的121例特殊病人进行由行政部门参与的行政谈话，签字过程由院内医务管理人员见证。结果患者家属及医务人员对这种知情告知签字形式予以肯定，无一例医疗纠纷发生。结论行政谈话制度是医疗风险的合理分担，有利于保护医患双方的合法权益，减少医疗纠纷的发生，促进医学发展。
【关键词】 特殊病人;行政谈话
近年来受多种因素的影响，医疗纠纷呈现增多趋势，由此引发的民事诉讼不仅损害了医务人员的社会形象，而且直接影响着正常的医疗秩序，甚至威胁着医务人员的人身安全。由于相关立法不完善，医疗机构及医务人员的合法权益得不到有效保护。医疗机构把如何防范和处理医疗纠纷作为当前亟待解决的重要课题。通过分析多年来某院发生的医疗纠纷显示，医疗纠纷较易发生在重大手术或高难度治疗措施、治疗存在高风险因素、诊断不明确且风险较大的探查手术、新技术的首例临床应用、高费用或高风险治疗且治疗效果不确定者、有纠纷苗子的病例、无病理依据的特殊病人的化疗等多类病人，在我区卫生局卫生监督所参与下，协同制订了该院的《行政谈话制度》，对以上多类病人的病情告知过程进行医务管理部门的介入。
1临床资料
1.1一般资料某院2009年1月—2010年12月对本院内121例病人进行了行政谈话制度，其中男68例，女53例，年龄23~86岁，平均53岁。行政谈话共涉及普通外科、肝胆外科、神经外科、骨科、妇产科、消化内科、心内科、呼吸内科、神经内科等科室，其中以外科病人占大多数，约76%。
1.2方法阐述病情是行政谈话制度的“基石”。在行政谈话中,做到先让病人“知情”,后接受“同意”。“知情同意”是指为病人提供其做治疗所必需的足够信息,并在此基础上由病人做出的承诺、选择[1]。行政谈话制度采取的方式是经科室讨论需要谈话，且符合行政谈话情形的，由科室填写《行政谈话申请表》，经科主任审批。由参与诊疗的相关医师，携带所有病史、检查和检验报告、影像学资料、《行政谈话申请表》等，与患者或委托代理人，到医生办公室或行政楼监控办公室。由医务科科长或分管副科长在《行政谈话申请表》上签名审批，对申请内容审核把关。由参与诊疗的相关医师和医务科工作人员进行行政谈话，填写《行政谈话记录》。谈话记录由医务科备档待查。医务科对行政谈话的患者的围手术期治疗予以关注，如临床治疗出现意外，立即启动处置预案，并及时通知医务科分管人员组织协调救治工作。医院行政部门(主要为医务科)根据医患双方当事人的申请，以医院的名义，对谈话、签字全过程的真实性、合法性进行审查并予证明，出具病情告知书或者手术同意书。行政谈话制度的主要谈话内容是:(1)医疗机构及医务人员是否将患者的病情与诊断、治疗方案、治疗效果、可能出现的治疗风险或者不良后果及对策，预计医疗费用等情况向患者或其家属详细说明，即是否履行了谨慎注意义务和说明告知义务。(2)患方是否真正理解医生所交代的病情，是否能够承担相应的治疗风险，即是否行使了知情同意的权利。(3)对于患方签署谈话同意书的人员身份进行核实，确保手术签字的真实性、合法性。行政谈话的目的是证明医患双方签署的知情同意书的真实性、合法性，达到风险共担。经行政谈话审核，有下列情形之一者，治疗方案审批不予通过：(1)主刀医师无相关手术资质。(2)术前评估不全，必要检查、检验不完善。(3)患者全身情况欠佳或重要器官功能低下，不能耐受手术、麻醉等治疗措施。(4)有明显手术等治疗措施的禁忌证。(5)治疗效果不明确，且风险较高，患方又不愿承担相应的治疗风险。(6)有纠纷苗子，即使治疗也不能缓解主要矛盾。(7)为提高生活质量的手术，患者期望值过高，经治疗无法达到其期望效果。
2结果
医院自2009年1月—2010年12月进行行政谈话制度的病例，患者家属及医务人员对这种知情告知签字形式给予肯定，无一例医疗纠纷发生。
3讨论
3.1行政谈话制度的重要性
3.1.1维护了患者知情同意权行政谈话是患者在就医期间享有的“知情同意权”的体现。知情同意是医务人员对病人做出检查、治疗等决定前，必须向病人提供充分的相关资料，包括某种医疗处置的益处、危险性、费用以及其他可能发生的问题，让病人在充分了解各种信息的情况下作出接受与否的决定。也是“以人为本”的文化价值观的体现，是对患者基本权利的尊重[2]。患者法律意识的不断增强，医院应切实维护患者知情同意权。我国相关的卫生法规对于保护患者的知情同意权有明确规定。《中华人民共和国执业医师法》第26条规定：医师应当如实向患者及其家属或其亲属介绍病情，应当注意避免对患者产生不利后果……《医疗机构管理条例》第33条规定:医疗机构实施手术、特殊检查或者治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字……《医疗事故处理条例》第8条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询，但是应当避免对患者产生不利的后果;《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施……随着公民法律意识的不断增强，患者越来越重视知情同意权，在国内由于知情权引发的医疗纠纷和民事诉讼逐年增多，这一情况逐渐引起医疗机构的重视。
3.1.2举证责任倒置的需要举证责任倒置要求医疗机构必须提供有力证据，证明自己在医疗过程及医疗行为中无过错，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2002年4月1日起施行。《规定》中明确规定在医疗损害赔偿案件中，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，医疗机构必须提出证据证明医疗机构在案件中无过错责任。此即为举证责任分配原则实行举证责任倒置。而病情知情同意书是医疗机构在诊断治疗活动中合法性、有效性的重要证据，也是医疗机构是否履行了对病人的谨慎注意义务以及行为不利后果的说明告知义务的证据。因此医疗机构应该通过一定的方式，加强病情知情同意书这一重要证据的证明效力，以此作为医疗机构免责或依法公平承担责任的抗辩理由。
3.2行政谈话制度的积极作用
3.2.1有利于保护医患双方的合法权益行政谈话制度主要有三个目的:一是当事人行为要真实，不存在欺诈、胁迫或误解等情形;二是当事人行为要合法，不存在违法或规避法律之情形;三是显示医院对病人的重视程度以及病人病情的危重程度。行政谈话制度最大限度地将病人的病情及诊疗方案告知患方，医方履行了相应的谨慎注意义务和说明告知义务，患方也行使了知情同意的权利，兼顾了双方的权益。
3.2.2合理分担医疗风险由于医疗行为的不可预见性，患者存在的个体差异，以及医疗效果的不确定性等种种因素决定了医疗的风险是客观存在的、难以避免的。因此医疗风险应该由医院、患者共同承担。行政谈话制度正是医疗风险分担的形式之一，同时作为一种特殊的监督手段，可以保证医疗单位严格按照操作规程进行诊疗，从而保障了患者的权益。
3.2.3减少医疗纠纷的发生通过医务管理部门的介入，对治疗方案进行把关，强化医患沟通，保障患者的知情同意权和治疗选择权，对临床高风险诊疗实行监管，达到预防医患纠纷、降低治疗风险、提高诊疗质量的目的。
3.2.4利于医学的发展救死扶伤是医务人员的天职，是医学的基本目的，不能仅仅因为医疗中的高风险而放弃诊治或错失诊治的良机。医生对于高风险、无成功把握的治疗方案采取保守方式，进行自我保护也是其正当权益。在当前的医疗环境下，若无妥善的医疗风险承担作为保障，医疗机构只能故步自封，长此以往必然限制医学的发展。通过进行行政谈话制度，可以消除医务人员一定的后顾之忧，减轻医务人员的思想压力，使其更能专注于手术本身，从而提高了诊疗成功率，保证了医疗质量。
3.3行政谈话制度的思考虽然行政谈话制度可以作为医疗机构免责及减轻医疗风险的作用，但并不意味着所有出现的情况都由患者一方承担。即使通过行政谈话制度把不允许发生的并发症写入知情同意书中，也并不等于对医疗机构或医务人员没有约束、没有要求。任何诊疗活动都存在风险和并发症，但是超出了一定的限度，给患者造成了不应有的损害，医务人员就应该依法承担责任。因此医疗机构及其医务人员应该明确，通过行政谈话制度逃避、推卸因失误给患者造成人身损害应承担的责任，是没有任何意义的，是不能得到法律保护的。行政谈话制度的出现有其必然性，一方面体现了公民法律意识的不断加强，另一方面也是在医患双方相互信任度不足的情况下产生的无奈之举，是在相应的医疗法规、医疗风险保障制度尚未健全，如何解决医疗风险的问题尚无明确答案的背景下产生的一种过渡性措施[3]。虽然对于保护医患双方各自利益起到一定作用，但主要是维护了医疗机构以及医务人员的利益，是一种医疗风险的转移。解决这一矛盾的根本方法是尽快完善医疗法规，建立、健全医疗风险保险制度，开展医学科学知识普及教育，正确引导公众对医疗纠纷处理的态度。
【参考文献】
1施卫星.生物医学伦理学.杭州:浙江教育出版社,2004:94-150.
2郭永松.医学社会学.长春：吉林科学技术出版社，1999：346-347.
3王文龙.手术公证不是进步是无奈.中国医学论坛报，2002-04-04 (3).