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【摘要】 目的 探讨欠发达地区县级医院现阶段面临的挑战及发展策略，结合本区人民医院创“二级甲等医院”，加快可持续发展。方法 在“医改”的机遇期，医院如何调整与改革、科学定位、加强服务体系建设，促进医院运行机制步入良性循环。结果 实施战略管理、绩效管理、健全医疗质量管理体系，使医院成为“区域品牌医疗服务中心”。结论 县级医院要以创“二级甲等医院”为契机，解决内、外部环境中影响医院发展的突出问题，加快可持续发展。
【关键词】 县级医院;二级甲等医院;可持续发展
县级医院作为农村基层三级医疗卫生服务体系龙头，是区域内的医疗服务和医疗技术教育中心，本文就欠发达地区县级医院现阶段面临的挑战及发展策略，结合本区人民医院创“二级甲等医院”，加快可持续发展进行探讨。
1 医院可持续发展现状
1.1 本区医疗卫生概况
本区是本市的政治、经济、文化中心，面积1710平方公里，人口84.65万人，辖7个乡10镇6个办事处，属“小城市，大农村” 欠发达地区;区域内现有各级各类医疗机构629所，其中市级综合医院1所，市级专科医院1所，厂矿军队院校综合医院3所，县级综合医院1所，县级中医院1所，乡镇卫生院17所，民营医疗机构2所，社区卫生服务机构31所，个体诊所56所，村卫生室516所。
1.2 区人民医院基本情况
医院于2007年由原区一医、二医资源优化重组的二级综合医院，是职业技术学院附属医院，开放床位250张，职工405人，副高职称15人，中级职称人员105人，2010年门诊人次38727人次，出院人数6107人，床位使用率84.80%，床位周转次数25.45次/年，业务收入约3千万元;设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、血栓科、软伤科、口腔科、耳鼻咽喉科、影像科、检验科等临床科室;拥有CT、DR、CR、胃镜、腹腔镜、彩超、全自动生化仪、耳鼻咽喉内窥镜、电磁波碎石机等较先进的设备。
2 医院可持续发展面临的环境
2.1 外部环境
2.1.1 “医改”为县级医院发展带来机遇
国家“十二五”规划中“医改”的重要内容是进一步加强城乡基层医疗卫生服务体系建设，推进基层卫生综合改革，重点是大力推进在整个医疗体系中占大多数的县级医院的改革和发展，加快基层医疗卫生服务技术网络建设，县级医院要达到“二级甲等医院”规模和水平，使常见病、多发病、危急重症和部分疑难复杂疾病的诊治能够在县域内基本解决;国家发改委县级医院规范化建设项目的实施为医院可持续发展带来难得的机遇。
2.1.2 医疗资源投入不足
医院承担着突发公共卫生事件救治、传染病防治和“惠民政策”的实施，社会责任和义务不断加大，但国家医疗卫生项目、政府投入和补贴往往落实不到位;区财政对医院的差额拨款比例为两项基本工资之和的50%，实际拨款仅达到职工全额工资的25%，每月约16万元，而市内邻县财政对医疗机构拨款比例均在工资总额的60%以上，医院基础设施和医疗服务体系建设靠自身循环发展维持，生存和发展空间严重不足，制约了医疗业务的拓展。
2.1.3 医疗卫生资源配置失衡、竞争激烈
区域内医疗资源密集，管理体制条块分割，自成体系，资源配置发展失衡，大多数医院都是低水平投资，技术分散，造成宏观医疗市场竞争无序，导致西秀区医疗资源大量流失。市级、厂矿军队院校医院利用自身优势通过引进人才、购置先进设备、引进新技术、加大基础设施建设以及与国内三甲医院合作，开拓发展空间，扩展市场份额;民营医院和诊所则通过特色专科和低价的服务抢占市场;而区级医院在软硬件设施方面的先天不足，面对这样的双重竞争、夹缝中生存，面临着市场激烈竞争与挑战。
2.1.4 社会保障制度不断完善
社会保障体系的建立和医疗卫生改革为医院可持续发展创造机遇，2010年，本区新农合参合人数47.68万人，参合率97.16%，农合基金5.7216千万元;城镇职工参保人数27626人，医保基金4.203千万元;城镇居民参保人数118978人，医保基金517.25万元;公务员医疗保险补助资金98.09万元。
2.2 内部环境
2.2.1 基础设施滞后，管理成本过高
医院重组后经推行人事分配制度改革，实行成本核算，虽然2008年至2010年门诊人次、住院人次和床位使用率的平均增速分别为42.56%、36.05%和4.8%，业务收入增长53%，但医院分设西院、南院、门诊部三址，面积狭小且布局分散 ，业务用房仍是七、八十年代修建的门诊楼改造，病房简陋、流程结构不合理，医疗设备配置缺乏系统化、专业化;学科建设、设备配置、人员调配、管理结构重叠，再加上计划经济体制遗留大而杂、小而全的固定管理模式，技术分散，导致高额的人力成本、行政管理开支、医疗过程显性及隐性耗费、低效的管理和重复投入等经济成本，医疗资源利用率低而经营成本过高与医院高效运转、品牌塑造以实现社会和经济效益最大化的矛盾日益突出。
2.2.2 重点学科不突出，人才匮乏
近年来医院加强特色专科(血栓科、软伤科、口腔科、耳鼻咽喉科等)建设同时，通过省级医院技术支持、院校协作和引进先进设备打造泌尿肝胆外科、骨科、新生儿科、检验科、影像科等重点学科，以提升医院品牌和竞争力;但由于近十年未系统进专业人员，基础设施设备配置缺乏专业化、就医环境简陋、信息化建设滞后，同时中级职称以上专业人员流失达30多人，因此存在学科建设缺乏规划，高素质学科带头人匮乏，人才结构不合理，专业和文化素质偏低，市场经济意识淡薄，技术水平不高，与院校合作局限，投资引进设备没有形成产、学、研学科建设模式，导致重点学科不突出、特色专科无优势，制约了医院的建设和发展。
2.2.3 医疗质量管理体系薄弱
医疗质量管理虽有完整的管理制度，但医院基础质量、环节质量、终末质量的管理缺乏系统的管理体系和机制，院、科两级质量管理脱节，管理标准不规范，缺乏系统性质控活动，存在主观考核，与扣分、经济处罚等代替标准化管理考核;少数科室及医务人员质量、风险意识较差，法治观念淡薄，核心制度、技术操作规程执行不严格,因此保障医疗安全和抗风险能力不强。
3 医院可持续发展的战略
思考欠发达地区县级医院存在医疗卫生资源投入不够、管理机制不完善、人才匮乏、技术水平不高、基础设施和医疗服务体系建设不健全等诸多困难，在“医改”的机遇期，如何调整与改革、科学定位、加强服务体系建设，促进县级医院运行机制步入良性循环，是普遍关注和探讨的课题。
3.1 战略定位
根据新形势下面临的机遇和挑战，医院发展的思路确定为：“一二三四”发展战略，一个定位是三年内力争建成“二级甲等医院”;两条主线是医疗质量和医疗安全，市场营销与经营;三个市场是农合、医保市场，乡镇卫生院和村卫生室、社区网络市场、专科特色市场;四项措施是夯实基础，提升水平，节支降耗，内建外联。
3.2 总体目标
根据这一战略思路，按照“二级甲等医院”评审标准，实施战略管理、绩效管理、健全医疗质量管理体系，加快基础设施和网络化建设，改善服务流程，加强人才梯队建设，按“小综合、大专科”的学科功能定位，实施培育名医、创建名科、建设名院的战略工程，使医院成为医、教、研、防四位一体，具备“二级甲等医院”标准和水平的“区域品牌医疗服务中心”。
4 医院实施可持续发展应采取的对策
欠发达地区县级医院要以创“二级甲等医院”为契机，不断增强成本意识、法律意识、品牌意识、效率意识、服务意识，解决内、外部环境中影响医院发展的突出问题，加快可持续发展。
4.1 完善内部激励机制，拓展外部市场
医院要生存与发展就必须注重管理，走质量效益之路，走健康可持续发展之路。(1)强化医院管理，打造管理团队，形成组织有序、管理完善、制度健全、政令畅通，具有创新力的管理体系，对医疗资源进行科学重组、规划、配置、投入，建立高效低耗的管理运行机制，组织全院职工围绕医院发展战略，摒弃计划经济时代陈旧思想观念，强化市场经济和经营意识，积极塑造自我品牌，实现社会和经济效益最大化;(2)在医院院级领导公开招考、中层干部竞聘上岗人事制度改革成功基础上，继续深化人事制度和分配制度改革，实行全员聘用合同制和岗位聘任制，科学设岗，竞争上岗，逐级聘用，使人力资源得到优化配置和利用;大力推进岗位责任制、工作绩效制管理，实施以岗定薪、绩效考核的分配激励机制，向临床和重点岗位倾斜，激活人力资源;(3)实行成本核算，建立了医院、科室、单元(个人)三级成本核算制度，控制医疗费用，探索单病种费用控制办法，树立市场竞争和技术质量效益观念，从而提高对医疗市场的信息反馈速度和在医疗市场中的竞争力，为制定和调整管理方案、实施管理决策提供科学依据;(4)以“新农合”和医疗保险作为医院发展新的经济增长点，强化经营管理和市场营销，充分发挥医院区位优势和地域辐射作用，完善与区域内17家乡镇卫生院及其村卫生室(社区)医疗卫生服务协作，拓展多发病和常见病市场，真正成为基层医院技术后盾，同时与省、市级医院开展业务技术合作，形成服务网络和战略联盟，实施“双向转诊”，使区域医疗资源充分合理利用，减轻患者经济负担，努力实现创建优质低价医院的整体发展目标。
4.2 加快基础设施建设，构建信息化管理平台
坚持医院公益性质，面向市场，力争国家发改委县级医院规范化建设项目及省、市、区医疗卫生项目支持和多渠道融资、筹资，按照总体规划、整体设计、分步实施的原则选址新建500张床位现代化医院，并对现有的医疗服务区域和基础设施进行调整和建设，实现有机重组，构筑医院可持续发展平台。信息化建设是医院发展的重要标志，加大投入加快医院信息化系统(HIS)建设，可简化就诊繁琐程序，实现电子病历，使就诊、挂号、收费、发药、检查、检验、治疗各环节资源共享;构建信息化管理平台，为医院成本、效益核算的应用提供技术空间[1]，医院管理向低成本、高效率的模式转变，最大限度地保障患者利益，提升医院科学化、规范化、现代化整体形象。
4.3 实施人才强院战略，打造重点学科品牌
医院要发挥人才资源配置作用，按“小综合、大专科”的学科功能定位，实施培育名医、创建名科、建设名院的战略工程，提升市场竞争力。(1)人才培养采取引进和自我培养人才两个途经;利用政策激励，创造良好的环境，优先引进高素质学科带头人;完善人才培养体系和专项资金投入,健全学科带头人选拔、考核机制，高标准选拔和培养中青年技术骨干，形成人才团队;面向社会公开招考，择优录用应届本科大学毕业生，进行住院医师规范培训，形成人才梯队和储备后备人才;采取“请进来、走出去”等方式，继续与院校协作，培养“双师型”人才，形成产、学、研学科建设模式;营造宽松的人才成长环境，购置先进的医疗设备，完善“将才+团队+平台”的人才发展模式，为医疗技术水平的快速提高和科研能力的提升打下坚实的基础。(2)品牌资产可以产生价值，可以盘活其他资产，使品牌拥有者增势、增效、增益[2]，要瞄准学科前沿，结合区位优势和医院的设备、人才状况，制定中、长期学科建设发展和建设总体规划，坚持学科建设分类指导、择优扶持、相互带动、动态评估的原则，整合专业技术，对重点(特色)学科：泌尿肝胆外科、骨科、血栓科、软伤科、新生儿科、口腔科、耳鼻咽喉科、影像科等专科建设和技术项目实行政策性倾斜，优先保证先进的设备投入和人才培养，打造重点(特色)学科品牌，通过创建学科品牌带来新的经济增长点，形成特色专科群，促进医院重点学科始终保持领先，特色专科不断创优突破，一般学科能够快速跟进;同时与省内外、市内间院校优势学科建立实质性技术帮扶,逐步形成重点学科群体，提高医疗技术水平和市场竞争力。
4.4 健全医疗质量体系建设，保障医疗安全
医疗质量存在于医疗技术和医疗服务各个环节，是医院经营发展核心。因此，必须建立健全医疗质量管理和控制体系建设的长效机制，完善全程质量监督、评价、考核、奖惩标准化机制，加强医疗护理基础质量、环节质量、终未质量控制与持续改进，实施临床路径管理;职能部门、临床科室实行目标管理责任制，强化行政绩效管理，确保医疗质量和医疗安全落实到每一个环节，重点抓好14项核心制度的落实，修订质量考核标准、人员职责，健全三个体系，一是强化院、科、自我三级质量管理网络，加大对重点环节、岗位、时段、人员的考核力度;二是完善突发医疗紧急救护应急体系;三是健全感染管理体系，加强对重点科室的感染、传染病监控，有效预防和控制医院感染。只有优化质量管理体系，构建和谐医患关系，才能保障医疗安全和提高抗风险能力。
【参考文献】
1 严华春.计算机信息系统在医院管理中的应用.中华现代医院管理杂志，2008;6(1)：64-66.
2 易利华.医院经营新论.北京：人民卫生出版社，2004:104.