提高病案质量管理 实现病案信息化

【摘要】  随着信息时代的飞速发展，现代化病案管理不仅仅局限于对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等物理性机械化管理,还包括对病案信息的提炼、加工、分析并向临床、科研、决策者提供可靠而准确的信息服务的病案信息化管理。

【关键词】  病案质量管理;病案信息化

　　病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等资料，并经综合、分析、整理后归档的记录。病案资料是最原始的医疗信息。病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。病案质量的好坏直接影响到医疗信息的准确性。提高病案质量管理，实现病案信息化管理，应做到如下几点。

　　1 引进和培养

　　复合型病案管理人才是实现病案信息化管理的基础随着信息时代的来临，病案管理由物理性机械化管理逐步发展成病案信息管理。这就要求病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，而且要掌握相关学科如统计学、医学及医学外语等知识。由于我国大多数在岗病案管理人员没有受过正规的病案管理专业知识的教育和技能的培养，造成病案管理专业人才缺失。实现物理性机械化的病案管理向病案信息管理转变，既要引进掌握计算机技术，熟悉医学病案专业的复合型人才，同时又要对在岗的病案管理人员系统地传授现代化病案管理专业知识、计算机技术等，从而提高整个病案管理人员队伍的素质，为实现病案信息化管理打下坚实地基础。

　　2 现代化的病案管理

　　手段是实现病案信息化管理的保证利用现代化的病案管理手段对获得的病案信息进行科学的分析，为决策者提供决策的理论依据，为医院等卫生部门带来好的经济效益，使得病案信息管理工作日益受到重视，高新技术逐步应用于病案信息管理，很多医院实现了全院信息系统联网。为改变简单手工操作、检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差等现状，引进了计算机、光标阅读器、条形码、影像视频、触摸屏、光笔胶片、微缩等先进手段，实现了机械化病案管理向病案信息化管理的转变。

　　3 全程病案质量

　　监控是实现病案信息化管理的必然要求全程病案质量监控是对病案在形成过程中及形成后的全面质量控制。提高病案管理质量，实现病案信息化管理，病案管理人员必须从传统的病历收集、装订、编目登记、保管等终末环节质控转变为病案信息的开发和病案质量的全面控制，将病案的书写质量、病案信息的开发利用等作为病案管理的核心工作来抓。健全病案监控制度，对医务人员进行病案书写质量的培训，对病案质量分级管理，定期组织行政大查房，随机抽查病历，对病历进行审阅评分，汇总各类检查结果，召开质量分析会，讨论有关问题，提出改进措施。以病案的环节质量控制为中心，层层把关，使病案质量管理重点由事后评审转为过程控制，把各种不利因素消灭在病案形成过程中，使得病案信息的提炼、加工和分析更加准确。

　　4 开发利用病案信息

　　资源是病案信息化管理的最终目的病案信息化管理工作的价值，是通过服务来实现的。近年来，病案信息利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象不仅是本医院，而且扩大到公安、检察等司法领域。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。因此，病案管理人员应在依法管理和利用病案信息前提下，由过去那种被动服务转变为主动服务方式、深入临床医疗、科研、教学和社会第一线，调查和掌握病案利用者对病案信息的需求和目的，在不违反法律法规的前提下，根据需要，创造性地开展编辑工作，通过加工整理，更及时、更准确、更有针对性地为需求方提供病案信息资料。现代化病案管理是一门集多学科为一体的具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科，涉及多种学科的知识，病案信息管理是一个复杂的信息管理系统工程，是现代化病案管理的重要组成部分 。实现病案信息化管理是衡量现代化病案管理好坏的标准，直接影响医疗、教学、科研和医院管理工作。培养高层次的现代化病案管理专业人才，使用先进的现代化病案管理手段，实现全程病案质量监控，充分开发利用病案信息资源，是提高病案质量管理，实现病案信息化管理的重要体现。