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【摘要】 通过对护理文书书写中出现的虚假数据、漏记、执行时间不符等安全隐患进行客观分析，采取加强法律法规知识的学习，牢记《病历书写基本规范》的要求，建立健全规章制度，加强医生、患者之间有效地沟通与交流，及时消除安全隐患，从而有效防范医疗纠纷的发生。
【关键词】 护理文书;安全隐患;措施
护理文书也称护理记录，是指护理人员在为患者提供护理服务的过程中，根据法律法规规定，将患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容予以书面记录的文件，是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[1]。随着医疗法制建设的逐步完善，以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们的法律意识逐渐增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势，而《医疗事故处理条例》中的若干规定，明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的依据。因此，作为病历组成部分的护理文书的质量关系着诉讼的成败。因此，在临床护理中，各项护理文书的书写记录应遵循《护理文书书写规范》，书写内容应与病历资料有机结合，相互统一，只有规范书写护理文书，才能有效防范医疗纠纷。现根据多年的临床经验就护理文书书写中存在的安全隐患进行分析，并提出防范措施，现报告如下。
1护理文书书写中主要存在的安全隐患及原因分析
1.1绘制体温单时出现虚假数据临床中部分护理人员为了保持体温、脉搏、呼吸曲线的连续性和完整性的记录，随意编造虚假数据，严重影响病历的真实可靠性。例如有一位擅自回家的患者，夜班护士在巡视病房时发现病人不在，也未向主管医生报告;该患者回家后凌晨突然发病，由120急送本院急诊科经诊断为“急性心肌梗死”，经积极抢救患者转危为安。而夜班护士在绘制体温单时却仿造上一次体温绘制了完整的体温单。其实该护士根本没有给该患者测量过凌晨体温。幸好病人经过抢救脱离了危险，如果在此期间患者出现意外，在举证倒置的情况下这种伪造数据虚假的行为，严重地影响了病历的真实可靠性，往往会造成医方在法庭上出示的整个病历资料受到患方甚至法官的质疑，给院方造成举证不利的后果。
1.2对护理记录认识不够，漏记由于护理工作繁重、复杂，不断增加的服务要求，使工作人员忙于来回奔波，部分护士仅注重治疗性、护理性的技术操作，对病人提出的无理要求、违反院规等不良行为劝阻后却忽视进行详细客观的记录，有的甚至盲目认为把护理工作做好就行了。例如，曾经有一报道某四川籍患者气管切开术后恢复期间，护士多次告知暂时不得食用辛辣食品，但患者不以为然，擅离医院与其同乡去吃火锅，导致伤口大出血进行抢救，本来可以正常出院却因此导致多住院五十余天。日后，患者以医务人员未尽告知义务，增加住院时间，扩大医疗费用为由起诉，遗憾的是护士的多次告知在护理文书中却未有客观记录，给医院无过错申辩造成极大困难。
1.3医嘱开具时间与护士执行时间不符医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据。例如在临床中有的医生开好医嘱后但未及时给予护士执行，而使护士执行时间与医嘱相隔时间延长，而开出的临时医嘱超过15min给病人用药的要求，这就潜伏了一个延误抢救治疗和治疗不及时的法律责任问题[2]。
2措施
2.1加强法律法规学习，提高自我保护意识临床上由于护士法制观念淡薄，造成护理缺陷或纠纷时有发生[3]。长期以来护士在主观上更多考虑的是患者的健康问题，没有认识到护理文书书写是重要的法律效力的文本， 只注重临床治疗、基础护理及护理操作， 认为把这些工作做完了、做好了、 病人没意见就行了。没想到一旦发生医疗纠纷，患者及其家属的要求得不到及时满足，其不满情绪就会迁怒于医护人员。此时， 护理文书将成为医疗纠纷的举证。因此，医护人员要加强学习新《医疗事故处理条例》、《护理文书书写规范》等知识，不仅要做到知法、懂法、守法，时刻用法律武器来保护自己。而且要通过学习，不断充实自己，以便对护理文书有更深刻地认识。由于护理文书具有民法、刑法等法律证据的意义，确立了其严肃性、真实性和科学性，因此我们要转变观念，加强责任心，培养良好的职业道德和慎独精神，杜绝目测、估计、伪造等主观判断。消除各种安全隐患有效保证护理安全，从而降低医疗纠纷的发生。
2.2健全规章制度, 完善护理记录在完善遵守各项护理制度的同时，还要尊重患者的知情权、同意权、选择权。合理制订完善的“告知”制度，让患者及家属了解住院期间应遵循的规章制度，如何配合治疗护理，承担哪些责任，享有哪些权利[4]。同时详细阅读各项告知书，对其不明白的地方，一定要解释清楚。使患者和家属了解有关情况，以取得患者的配合和理解，并让患者或者家属在告知书上签字。如遇特殊情况，长期反复住院的慢性病人或自觉病情平稳，身体无异常不适的病人对当班护士提出特殊要求，外出或回家，护士要与主管医生及时联系在医生知情的情况下除写请假条外，还要在请假条上签上患者及家属、主管医生的名字，具体到时分，并在体温单上注明“患者外出”等字样。对那些擅自离院的不服从医护人员安排的，要将告知内容明确，进行如实客观的记录。在记录中学会收集和利用证据，以避免不应该承担的医疗纠纷。
2.3加强护士与医生之间的沟通加强医护间的密切配合，护士与医生要多做沟通和交流， 参加医生的查房，了解患者的病情、治疗和护理。工作中护士可对医生进行及时的提醒，保持医疗文件与护理记录的一致性，缩小误差。时刻把满足患者需要放在第一位，重视患者的心理体验与感觉。发扬团队协作的工作精神，有效唤起相互间的有意注意，弥补工作中的缺陷和漏洞，力争在最短的时间内让患者得到有效的治疗。
2.4加强护患沟通,减少医疗纠纷优质护理服务的实施以及护理文书的简化，真正实现了把时间还给护士，把护士还给病人。使护士有更多的时间和精力为患者提供更直接的护理服务，在服务的过程中与患者零距离的接触有效地沟通，能及时了解患者的思想动态以及患者在住院期间出现的各种负面情绪，有针对性地对患者进行心理护理，满足心理要求，拉近护患距离, 促使其改变不良的生活方式，提高遵医行为。同时, 护士还可以从沟通中获取信息，有助于护士对病人病情变化的观察、或实施具体措施接受治疗或护理后的反应效果，做出客观真实的详细记录。发现问题及时报告给医生，也有助于成为医生了解病情进展、明确诊断和调整治疗方案的重要参考依据。强烈的责任心有利于建立融洽的护患关系, 从而有效地防范医疗纠纷的发生。随着社会的进步，运用法律武器保护自己已成为一种常识[5]。而我们所从事的护理工作是一种面对无数未知领域的高风险服务，责任重、压力大，护士的工作时间大都与病人或家属直接接触，实施具体的治疗护理时，即承担操作本身所具有失误率或伤害风险，还承担督促医疗人员失误所致的风险，操作中还必须运用多种方法使护理工作艺术化和人性化，以便取得到病人及家属的满意，认可及配合，稍有疏忽，即可导致护患纠纷及差错事故，由此可见，我们要克服“重操作、轻记录”的思想。这就要求每一位护理人员在护理工作中不断增强法律意识，病历的证据意识;工作中要养成认真、执行护理记录的“十字原则”、即客观、真实、准确、及时、完整的良好习惯，不断提高护理记录书写质量，使病历在法庭上能够成为会说话的证据，从而降低医疗纠纷的发生率。
【参考文献】
1刘鑫，张宝珠.护理职业风险防范指南：附《护士条例》.北京：人民军医出版社，2008:7.
2黄云娟，濮品洁，张红芳.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志，2005,21(6A)：72.
3李妮，阎成美.护理安全重在细节的管理.护理管理杂志，2006,6(6)：59.
4俞美定.护理安全隐患的相关因素分析和管理对策.解放军护理杂志，2004,21(12)：70-71.
5刘俐惠.危重症转科护理记录书写缺陷分析.护士进修杂志，2010,25(7):598-599.