狠抓病案质量 提高等级医院通过率

【摘要】  目的以等级医院评审为契机，提高病案书写质量。方法以等级医院评审标准为依据，找出病案质量中的不足，并加以改进和完善。结果病案质量得到全面提高。结论提高医疗质量和医疗安全，提升医院内涵质量，促进医院发展。

【关键词】  病案质量;等级医院;通过率

　　Pay close attention to quality of medical records to improve hospital grade pass rate

　　Riqiong Huang

　　Abstract　ObjectiveTo improve the quality of medical records in hospital grade accreditation. MethodsFound the identify deficiencies in the medical records according to the hospital grade accreditation standards, and improve and correct the quality.ResultsThe quality of medical records was improved comprehensively.ConclusionMedical quality, medical safety, and the hospital connotation quality were improved so that the development of hospital was promoted.

　　Key words　quality of medical records; hospital grade;pass rate

　　Department of Medical Records, Ninth People's Hospital of Nanhai District of Foshan, Foshan 528203, China

　　Correspondence to:Riqiong Huang,Email: hrq3846@yahoo.com.cn

　　为了适应医院市场变化，规范医疗行为，提高社会认知度，满足人民日益增长的就医需求，等级医院评审势在必行。等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]，是促进医院规范化管理，提高医疗技术水平、完善医疗服务质量、加快医院发展的一个有效载体。而病案质量是医疗质量的重要内容，是等级医院评审中重中之重，是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。因此我们借助等级医院评审契机，以评促查,以评促改,以评促进的一系列整改过程，使病案质量得到全面提升，从而增强医院的竞争力和发展的可持续性。

　　1资料与方法

　　1.1资料来源本院2009年1月1日—2011年10月31日出院病案。

　　1.2检查方法以《广东省二级综合医院评审标准与评审细则》、《广东省病历书写与管理规范》和《住院病历评分标准》为标准，对所有病历进行全面检查。

　　2结果

　　2.1病案首页常见缺陷一般情况的漏填和错填，出院主要诊断及出院情况选择错误，出院主要诊断应为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断[2];损伤和中毒原因填写笼统或不准确;医院感染、过敏药物和病理诊断漏填，抢救次数和成功次数填写错误;血型、输血次数、输血量项目填写不全;非手术科室常漏填手术名称或手术名称不正确等。

　　2.2住院病历套用电子病历模板，相同疾病病历内容一致，缺乏病例个案的特征性，有的医师粗枝大叶，没有根据病情及时进行核对与修改，导致性别、年龄等基本信息错漏，个人史、婚育史张冠李戴，甚至出现男性患者有月经史，女性患者有提睾反射，患肢左右混乱，书写中常见同音错字及空行等严重影响病案质量的现象发生。

　　2.3病程记录首次病程记录中诊疗计划记录不完整;鉴别诊断不明确;诊断依据不充分;病程和手术记录没有在规定的时限内完成;抢救六要素(病情变化时间、病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救人员姓名及专业技术职务)未能完整体现，抢救时间医护记录不一致;三级医生查房不齐全;病人住院超过1个月未写阶段小结。

　　2.4会诊记录有会诊申请，无会诊记录或会诊记录有缺陷。

　　2.5检查、化验单受制于本院条件，一些需送上级医院检查、化验的申请单字迹潦草，申请医生不签全名，致使报告单上患者姓名，住院号写错或以“?”代替，为医疗安全埋下隐患。

　　2.6知情同意书漏写或无医生亲笔签名有的医生责任心不强，法律意识薄弱，对一些小手术没签写知情同意书;也有的在手术中发现有伴随病变需要一起切除病灶组织的，术后忘了补签同意书;内置物(如骨科内固定物)术前谈话中未记明选择的类型，手术记录中未记明植入内置物的厂家、类型和数目。手术病危通知书和自动出院同意书只有电子打印的医生姓名，而没有医生的亲笔签名;有的下级医生为图方便而模仿上级医生签名。漏签名在法律上属于无记录，而模仿他人签名更是属于越权和违法行为[3]。

　　2.7出院记录未说明随诊时间和需要复查的内容以及出院后的注意事项，语言不规范，出院带药未写出具体用量和用法。

　　2.8其他某些特殊的护理操作未履行告知，护理记录没有体现各专科的特点，一些护理记录完全复制医师的病程记录，化验单粘贴不规范。

　　3对策

　　病案质量的优劣，直接反映出医院医疗质量和管理水平的高低，也是决定能否通过等级医院评审的重要指标。终末病历质控永远无法替代环节质量控制，在医院等级评审中，除了对终末病案质量的检查评估外，还增加了运行病案的评审。因此我们不仅要注重终末质量监控，还要加强病历环节控制，实时督查病历的及时完成和书写质量，提高病历的内涵质量。为确保电子病历甲级率，提升等级医院通过率，我们采取如下措施。

　　3.1加强医务人员的责任心，增强法律意识和自我保护意识目前，病历正在从纯粹的医学文书向法律文书转变，因此我们定期组织临床医师学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《侵权责任法》等相关法律法规，以提高医护人员对病案质量重要性的认识, 切忌只重视手术操作，轻视病历文书书写的错误思维，尽量减少医疗纠纷，提高医院的社会效益和经济效益。

　　3.2强化病历书写培训，提高病历书写质量医学知识和能力培养是写好病历的基础，清晰的医学思维模式是写好病历的关键，因此对新毕业医师进行岗前规范化培训，培养良好的病历书写习惯，使他们认识到记录病历的过程是提高对疾病的认识过程，是对医师思维能力的培养过程[4]。定期组织“三基”、“三严”培训考核，掌握病历书写基本规范和技巧，提高文化修养、书面表达能力和综合分析能力，提高医务人员的业务素质和医疗技术水平。

　　3.3实行三级医师负责制由住院医师、主治医师、正(副)主任医师共同对病案等医疗文书及医疗服务行为进行实时质量控制，病案的及时性、准确性、完整性是保证医疗质量和安全的先决条件，是提高病案质量，减少医疗纠纷的有力保障。

　　3.4落实病案三级质控管理，并实施动态监控科室一级质控，质控科二级质控，病案质量管理委员会三级质控，层层把关，落到实处。并适时进行动态监控，医务科和质控科定期下科室检查运行病历，把终末质量控制和环节质量控制结合起来，把医疗安全质量隐患消灭在萌芽之中。医院病案管理委员会每月对病案质控中存在的缺陷进行分析、归纳、找出症结所在，并提出整改意见，避免重蹈覆辙。医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒主题,它是一个不断完善和持续改进的过程[5]。

　　3.5制定病历质量奖罚制度将病历书写质量好的给予展示，以鼓励先进，勉励后进;对病案质量考评结果与个人奖金挂钩，奖优罚劣，并作为年终评先、评优的指标之一，对问题严重的将影响到晋升或聘任，坚决杜绝丙级病历的发生。从而督促每个医务人员增加病历书写的责任心和自我约束力，使病案质量得到全面有效地提升。

　　4结论

　　医院质量是医院医疗技术和管理水平的综合反映，是医院赖以生存和发展的关键[6]。病案质量管理是一项长期的不可松懈的工作，需要全体医务人员共同努力。医院评审不仅是对医院进行的一次认真、细致的全面大检查，也是利用外力推动医院质量改进的有效方法[7]，从而促进我院实行科学化、标准化、规范化管理，狠抓病案内涵质量和医疗安全，并取得了显著成效，使医疗技术水平和服务质量得到了质的飞跃。

【参考文献】
  　　1齐文中，周乃忠.适应医疗市场，促进医院发展.临床医药实践，2004，13(3)：239.

　　2 广东省卫生厅.广东省病历书写与管理规范,2010.

　　3吕颖萍，乔英.从病案质量看医院管理中存在的问题.中国实用医药，2010，8(5)：262-263.

　　4刘春玲，邓应梅.探讨病历书写对实习医师思维能力的培养.中国病案，2008，9(8)：14-15.

　　5李祥元,陆妹娟.以等级医院复核评审为契机管控医疗质量安全.中国老年保健医学杂志,2011,9(3):106-107.

　　6胡建理，周瑜，周斌，等.强化医疗质量管理的对策探析.解放军医院管理杂志，2010，17(7)：664-665.

　　7董炳琨.我国医院评审工作的过去和未来.中国护理管理，2004，4(4)：7.