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【摘要】 本文紧紧围绕新一轮医药卫生体制改革对基层医疗卫生机构的职能定位，详细介绍了夷陵区在加快基层医疗卫生机构转型改革工作中的主要做法和经验，为深化基层医疗卫生机构综合改革提供了成功模式。
【关键词】 医药卫生体制改革;基层医疗卫生机构
随着医药卫生体制改革的不断深入和国家基本药物制度的稳步推进，“以药补医”的补偿机制被颠覆。基层医疗卫生机构在新形势和新挑战下，如何顺应医药卫生体制改革的方向，找准新航向和新思路，已成为当前卫生管理者思考的首要问题。本区按照“让老百姓得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握”的改革要求，突出转变服务职能、改革管理机制和加快能力建设三个重点，尝试基层医疗卫生机构综合改革与实践，取得了阶段性成效，加快了我区医药卫生体制改革进程。
1转变服务职能
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，“乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导”，要求乡镇卫生院把公共卫生服务职能摆在重要位置。为此，本区从科室设置、服务功能和人员配备等方面对基层医疗卫生机构进行了系列调整，有效扭转了以往“重医疗、轻预防”或向医院方向发展的倾向，步入了基本公共卫生服务和基本医疗服务并重的发展轨道。
1.1调整内设机构按照“两科一办”的设置思路，对基层医疗卫生机构内部科室进行调整，将行政管理、后勤保障等职能科室合并为综合办公室;将防疫组、保健组、基层卫生管理科、计划生育技术服务科等承担公共卫生服务职能的科室合并为公共卫生科，提供集疾病预防控制、妇幼保健、健康教育、卫生监督、基层指导、计划生育技术服务为一体的公共卫生服务;将医疗业务服务和管理科室全部归口到医疗管理科，负责提供基本医疗服务和管理，形成了公共卫生科和医疗管理科“两条腿并行”的服务格局。
1.2调整人员配备抓住基层医疗卫生机构重新核定人员编制的机遇，明确了12个基层医疗卫生机构公共卫生人员编制73人。同时，结合本区乡镇卫生院和计划生育技术服务站“院站合一”的特点，另外核定了乡镇计划生育技术服务人员编制33人。根据核定的人员编制调配卫生专业技术人员，组建了公共卫生服务队伍，为加强基本公共卫生服务提供了强劲的人力保障。
1.3调整服务功能在基本公共卫生服务方面，针对基本公共卫生服务和重大公共卫生服务“要求高、任务重”的实际，组建了包括乡村医生在内的公共卫生服务全科团队，组织开展公共卫生人员全科理论培训和基本公共卫生服务演练，采取“分片负责、条块结合”的方式向辖区提供公共卫生全科服务。在基本医疗服务方面，根据新医改对基层医疗卫生机构在农村医疗卫生服务体系中的转型分工，压缩了外科和产科服务功能，拓展中医、康复、口腔和妇科等服务，大力培养全科医生，面向农村提供以常见病、多发病为主的基本医疗服务。
1.4调整服务方式改变临床、公卫“两张皮”的现象，确定了基本公共卫生“服务全员化、管理信息化”的工作思路，让门诊部、住院部医务人员均积极参与建立健康档案、健康教育、慢病随访和老年体检等基本公共卫生服务，通过基本公共卫生服务提高基本医疗服务质量。一是组织开展基本公共卫生全员培训，让临床医务人员掌握基本公共卫生服务技能。二是要求临床医务人员在提供诊疗服务前查阅居民健康档案，诊疗结束后建立和完善健康档案，并开展健康教育和老年人健康检查，实现健康档案“全员提供服务、信息全员共享”。三是组织开展“送医送药送健康”等活动，为人民群众提供健康咨询、健康教育等基本公共卫生服务的同时，了解人民群众的健康状况和服务需求，增强人民群众的信任，构建和谐的医患关系。
2改革管理机制
随着基层医疗卫生机构公益性的回归和功能定位的调整，必须进一步深化基层医疗卫生机构管理机制和运行机制改革，充分调动职工积极性，避免出现新的“大锅饭”或新的“看病难”。为此我区兼顾人民群众和医务人员双方利益，结合区情实施了系列管理机制方面改革。
2.1加强院长目标管理促使基层医疗卫生机构健康发展，选好、用好院长是关键。近几年来，本区通过完善干部选拔任用和目标管理制度，有效调动了院长的积极性。一是制定基层医疗卫生机构后备干部管理办法，按程序建立后备卫生干部库并规范管理，为选拔任用院长贮备人才。二是印发基层医疗卫生机构领导班子岗位职责考核评价办法，严格基层医疗卫生机构领导班子年度考核，其结果作为院长提拔、任用的重要依据。三是卫生局与院长签订任期目标责任书，进一步明确其任职期间的工作目标和责任。四是提高院长的工资待遇，其平均绩效工资高于一般工作人员的平均绩效工资20%，并参加年度工作目标考核奖励。
2.2加强绩效工资管理抢抓绩效工资制度改革的机遇，充分发挥绩效工资的“杠杆”作用，激励基层医疗卫生机构和医务人员多服务、服好务。一是建立事业单位绩效奖励制度。根据事业单位综合目标责任制考核情况，对考核成绩较好和效益较好的单位，在核定总量的基础上，按一定比例适当上浮，纳入单位奖励性绩效工资，有效保护了基层医疗卫生机构及其医务人员的积极性。二是建立基层医疗卫生人员补助制度。基层医疗卫生人员绩效工资高于城区医疗卫生人员的8%，列入基础性绩效，按月发放，鼓励卫生专业技术人员扎根基层。三是建立优秀卫生人才激励制度。督促各单位将管理、责任与风险等纳入分配要素，根据不同工作岗位的技术含量、工作风险、管理责任等因素设置岗位绩效工资分配系数，使绩效工资与服务数量、质量挂钩，向关键岗位、技术骨干倾斜，形成多劳多得、优劳优酬的分配机制。
2.3实行收支两条线管理实施基层医疗卫生机构财务收支两条线管理，既要保证基层医疗卫生机构的合理收入，又要防止基层医疗卫生机构的过度扩张，向医院方向发展。我区在保证足额落实基本公共卫生服务、新农合、基本药物零差率补助、卫生基础设施设备建设等专项补助经费的基础上，按照“核定任务、核定收支、考核补助”的原则实施了基层医疗卫生机构收支两条线管理，设立零余额账户，基本公共卫生服务补助、绩效工资补助及综合改革补助等经费实行按进度预拨，考核后按完成任务情况结算，形成了职工有动力、单位有活力、发展有潜力的良性财政保障机制。
2.4推行乡村卫生服务一体化管理我区结合多年来“甲级标准、村办村管”的村卫生室管理基础，探索实施了以“八统两分”为主要内容的乡村卫生服务一体化管理模式(即统一规划设置、统一建设标准、统一执业准入、统一业务培训、统一财务管理、统一药品配送、统一管理制度、统一业务考核以及分村举办和分级投入)。村卫生室基本药物由基层医疗卫生机构统一代购配送，基本公共卫生服务和药品零差率销售补助经费均由基层医疗卫生机构审核后经当地财经所划拨，有力强化了基层医疗卫生机构对村卫生室业务指导和监督管理的职能。同时将村卫生室信息管理系统与基层医疗卫生机构的医疗信息管理系统对接，进一步加强了对村卫生室的基本药物质量与价格、新农合门诊统筹与报销、收费与财务的监督管理。
3加快能力建设提升基层医疗卫生机构
综合服务能力是解决人民群众“看病难”问题的根本措施之一。近几年来我区致力于加强基层医疗卫生机构服务能力建设，并取得了显著效果。
3.1加强基础设施建设一是按照区政府制定的全区三年卫生事业发展规划，分年度安排专项资金实施基层医疗卫生机构基础设施建设项目和医疗设备配置计划，有效改善了基层医疗卫生机构的诊疗环境和服务功能。二是结合拉动内需国债项目和对口支援机遇，实施基础设施建设项目13个，着力加强基层医疗卫生机构业务用房建设，加快医疗设备配备，全区基层医疗卫生机构全部达到了卫生部规定的建设标准。三是抓住创建省级示范乡镇卫生院的机遇，加快基层医疗卫生机构规范化、标准化和信息化建设。已有3个乡镇获得省级示范乡镇卫生院称号，我区获得全省农村健康工程先进县称号。
3.2加强卫生队伍建设一是加大政策保障力度。区委、区政府专门出台关于进一步加强卫生队伍建设的意见，明确卫生专业技术人员引进、培养、管理等系列政策措施，为加强卫生队伍建设提供了政策保障。二是加大人才引进力度。通过公开招考、招聘执业医师、落实“三支一扶”大学生等办法，连续3年为基层医疗卫生单位引进卫生专业技术人员200多人，基层医疗卫生队伍总量逐年下滑的趋势得到有效遏制。三是加大技术培训力度。近几年我区安排城区医疗卫生专业人员下乡支援乡镇卫生院达26人，实施区乡联动师徒结对带教42对，开展区乡科室结对带教12对，开展以适宜技术为主的继续医学教育培训，实施执业(助理)医师考试前辅导项目，使基层医疗卫生人员技术水平得到了明显提高。
3.3加强内部规范管理一是以公共卫生科和医疗管理科为重点，深入开展规范化管理科室创建活动，进一步规范基层医疗卫生机构科室布局、设备配置、人员配备、内部管理和制度建设，内部科室综合服务能力和服务水平明显提升。二是大力开展抗菌药物临床应用专项整治活动和医疗质量与安全管理综合整治活动，组织开展病历质量评比，各单位医疗服务行为进一步规范，合理检查、合理治疗、合理用药的意识进一步增强，基本药物临床使用比例大幅提高。三是详细制定乡、村两级基本公共卫生服务项目考核标准，明确了基本公共卫生服务任务和质量要求，任务完成情况与基本公共卫生服务补助经费紧密挂钩，有效保证了基本公共卫生服务按质按量完成。