点击显示 收起
【摘要】 电子病历是医院信息系统的核心，完善电子病历有利于对医疗信息作深层次分析，对保证病历质量、控制医疗费用、提高医疗水平、推动临床研究等都具有重大的意义，是建设数字化医院的必然过程。
【关键词】 电子病历;数字化医院;应用
The core of the construction of digital hospital-electronic medical record
Yan Wanga,Mingji Shaob
AbstractElectronic medical record is the core of hospital information system, electronic medical records improve beneficial for medical information of deep administrative levels analysis, to ensure the quality of medical records, to control the medical expense, to improve the level of medical treatment, promoting clinical research are of great significance, is the inevitable process of digital hospital construction.
Key wordselectronic medical record;digital hospital;applicationaHeilongjiang
我国医院信息系统建设已经初具规模。目前医院信息化正由医院管理信息化(HIS)阶段向临床信息管理化(CIS)阶段过渡。临床管理信息化(CIS)阶段，主要包括电子病历系统和医学影像系统。这要求医院的工作人员都有终端设备，信息处理无纸化，医院之间实现联网，电子病历等信息可在网上传递。如果说医院管理信息化是医院信息系统的基础，那么电子病历就是医院信息系统的核心，是医院信息化建设的重中之重。因为医院信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人病历信息进行处理基础上的。随着医院信息化的深入发展, 电子病历已成为建设数字化医院的核心, 并受到了医疗机构的广泛关注。
1电子病历的概念
电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录,它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录。电子病历并不只是目前的纸质病历向电子媒体的简单移植，而是采用信息技术将文本、X 线图像、B 超图像等有关病人的多媒体信息综合处理，它具有多媒体、网络通信、决策支持等优于纸质病历的功能。
2电子病历的作用及价值
电子病历的概念在不断发展中, 其核心价值不单纯在于病历的无纸化存储和电子化记录, 电子病历可起到支撑和推动医疗质量控制、循证医学、临床路径、疾病监测等方面的前所未有的发展。除具有现有纸质病历的一切价值外, 其还在以下几个方面有其特殊的作用和价值。
2.1共享性好医院的相关部门经授权可随时调阅到所在医院患者的既往病历记录; 由于与HIS、LIS、PACS等其他应用系统之间实现数据共享、互联互通、数据之间相互关联, 当患者做完胸片、CT 等检查后, 医生即可在电脑上全方位查询到检查的结果[1]。2.2使用方便电子病历系统使用更加方便, 临床科室可根据本专科病历要求事先建立统一规范的病历模板, 书写病历时即可快速调入, 减少了医生重复劳动时间。通过电子病历的信息检索和统计分析功能, 医院管理层可以方便地从中提取各种信息分析数据, 为管理决策提供依据。
2.3有益于提高医疗安全电子病历系统通过病例既往的历史信息, 能够为医生的决策做出用药剂量等提示, 减少或避免药物过敏反应和不合理用药等, 有益于提高医疗安全, 减少医疗差错。
2.4有益于提高医疗质量控制能力通过电子病历系统质控点的设置, 改变传统的事后检查模式, 病历质量控制由事后反馈变成及时督导, 以时间为病历质控轴线, 可对各规定时间内的病历完成情况进行质控; 以病历完成项、病历结构、危急值为质控点,及时对不符合书写规范的医生发出信息进行监督和提醒, 实现实时、智能、环节质控, 减少并有效阻止了不合格病历的产生, 提高了质量控制的能力[2]。
2.5有益于提高全社会保健水平电子病历既详细记录了患者的历次诊治信息, 包括记录CT、MRI、X线等影像图片、声像动态等, 也包含了既往史、个人史等相关信息, 等于为患者建立了一份健康档案,具有终身可依赖的保健价值。通过医疗信息共享,避免了个人在医疗中不必要的重复性医疗检查, 减轻个人经济负担。电子病历是区域卫生信息化的重要数据源, 通过对医疗信息的挖掘与运用, 为公共卫生和医学研究产生巨大价值, 将对一个地区、城市甚至一个国家的常见病、流行病防治起到重要监测作用[3]。
3实施电子病历应考虑的问题
电子病历作为医院临床信息化建设的重点，实施起来有较大的难度[4]，在实施过程中存在许多必须考虑的问题:(1)信息化管理，对系统的可靠性要求高。所有病人信息都存放在电脑系统中，需要有高可靠的软件系统及硬件设备来保证系统无故障运行。(2)海量信息存储，对软、硬件系统要求高。电子病历信息数据量巨大，实施过程需要投入较高的费用来购置软件及硬件设备来保证系统高速稳定运行。(3)数据传输量大，实用性要求高，需高速网络支持。(4)标准化过程难度大，周期长。(5)保密性要求高，需要有完善的系统安全措施。电子病历是患者就诊过程的完整记录，涉及患者的隐私，其保密性尤其重要，需要有严格的保密制度及合理的使用机制，作为司法依据其内容的真实性更是重中之重，需要有全面完善的措施保证病历资料的原始性[5]。(6)应符合病案管理相关法律。电子病历作为医院信息化从财务收支、药品管理阶段进入以临床为核心，面向患者全面提高医疗质量阶段的重要手段，是医院信息化高速发展的标志。贯穿于患者就诊的各个环节，客观、完整、连续地记录患者病情变化及诊疗过程，将单纯的数据库概念扩展为知识仓库概念。完善电子病历有利于对医疗信息作深层次分析，对保证病历质量、控制医疗费用、提高医疗水平、推动临床研究等都具有重大的意义，是建设数字化医院的必然过程。
4电子病历成功应用要素
4.1集成要素电子病历不是一个孤立的系统，只有与HIS、LIS、RIS、PACS等系统实现集成才能发挥强大的作用。电子病历的接口信息包括科室、病区、医师、护士等基础信息，病人基本信息、就诊信息、住院信息等病人信息，医嘱、申请单等医嘱信息，检查检验报告、检查影像等检查结果信息。其中医嘱信息的集成最复杂，也是关键，没有医嘱的应用，电子病历的应用是有缺陷的。
4.2全面要素电子病历的集成不只是系统的集成，更是信息的集成，电子病历需要为医护人员提供全面信息。医院电子病历应包含门诊电子病历、住院电子病历，门诊和住院电子病历包括医师和护理病历。目前，国内多数医院考虑到门诊电子病历的实时性和病历册打印问题，都没有实施门诊电子病历。
4.3价值要素电子病历系统不仅仅是快捷输入、打印和保存，更重要的是电子病历的利用，也就是电子病历的真正价值所在。电子病历对于随访和科研，数据的再利用是必不可少的，这就要求电子病历必须能够提供结构化数据。由于随访病历与门急诊、住院电子病历均为结构化电子病历，基于结构化电子病历的检索功能，可对包括随访信息在内的病历信息进行任意条件的组合检索，并可按医学统计软件的格式要求导出检索结果。基于结构化电子病历的检索提供关键词及属性组合的检索、结点检索、病种模型检索等检索方式。关键词及属性组合检索实现电子病历全文检索功能，可对病历关键词及其属性的组合条件进行检索，提高全文检索的准确性。结点检索方式直接对病历层次结构进行检索，支持组合条件检索。病种模型检索则是在以上两种基本检索模式的基础上构建的更高级别的检索，即根据临床对病种的科研需要，建立针对具体疾病的科研指标模型，病历完成后，系从结构化病历中提取数据生成模型，以供科研检索。科研应用主要为针对病历数据的检索，通过以上检索手段检索出所需病历信息，再做进一步的统计分析。
5电子病历的未来发展
需求电子病历是随着信息技术和网络技术的发展而产生的。在西方国家起步较早, 20世纪60年代美国麻省总医院开发完成的COSTAR 是实际使用最早期的电子病历系统之一。目前, 电子病历在美国、英国、荷兰、日本等都有了较深入的研究和应用, 并组织医疗单位实施和普及电子病历。2004 年至今, 我国也积极地进行电子病历研究, 努力建立适合我国特点的电子病历系统。随着信息技术的发展, 电子病历已成为一个必然的发展趋势。尽管电子病历的作用在临床工作中已经显示出明显的优势, 但它在医疗信息共享、医疗质量管理、医院管理等方面还有着巨大的发展潜力。
5.1建立统一标准化的电子病历我国在现有阶段各医院都是独立地发展适合各自医院特点的电子病历, 造成各医院出现不同版本的电子病历, 其标准存在着不同的差异。建立一套全国各医院都能应用的电子病历, 制定统一的标准模式, 使电子病历能够标准化发展, 方便实现网络化传输。通过统一标准的电子病历, 各级卫生管理部门可以从中取得各种统一标准的有力数据, 如传染病的发生、各医院医疗状况、药品的使用及其不良反应、医疗资源耗费情况等等, 用于评价各医院的情况, 指导宏观调控或制定各种标准[6]。
5.2建立图文并茂的电子病历目前的电子病历只有文字性的内容, 未来将不同格式的电子病历信息紧密结合, 建立图文并茂的电子病历, 如将诊断影像和检查图片资料嵌入电子病历中, 方便医生能够随时调阅各种资料, 快速分析患者的病情, 及时做出正确诊断和治疗。甚至可以浏览三维影像，使电子病历的信息更为丰富、完整。
5.3建立网络化的电子病历电子病历未来发展的方向主要为网络化, 建立电子病历的各级网络系统, 病历的相关信息内容可以在全院、医院与医院之间、医院与社区医疗中心、医院与各级卫生管理部门进行交流, 实现电子病历的信息共享。电子病历的网络系统设立各级用户数字证书密钥、权限以及病人数字证书密钥。各级卫生管理部门可以从电子病历的网络中取得各种数据, 统计分析各医院的情况, 实现数字化管理。医院质控部门可以通过院内网络实现对病历质量的实时环节控制, 更加有效地提高医疗质量管理。医生可以根据需要和权限, 通过网络共享病人的病历信息和快捷地检索科研数据。病人只需带着自己的数字证书密钥到异地医院看病, 医生就可以在电子病历的网络系统查询到病人的过敏史、既往史、曾做过的检查、治疗等病历资料, 帮助医生快速、准确地了解病人的情况, 避免病人做重复性的检查化验, 减少医疗资源浪费, 缩短确诊时间。电子病历是医院信息化发展的必然产物, 虽然电子病历在发展过程还存在着诸如: 法律效力、标准等问题, 但是随着我国信息管理法制的完善, 相应标准的制度, 可以预见, 电子病历在应用中具有广阔的发展前景。
【参考文献】
1李立杰, 邢冀娟. 综合性医院电子病历建设问题浅议.中国医学教育技术, 2010, 24(4) : 396-397.
2洪雅君, 王继伟, 龚黛琛, 等. 浅议实现病历无纸化的必要性和可能性.中国病案, 2010 , 11 (12) : 43-44.
3王炳胜, 王景明, 李德炳, 等. 电子病历应用效果评价标准初探. 中国医院管理, 2009, 29( 10) : 48-49.
4庞辉, 梁伟, 廖南益. 电子病历发展障碍的分析与对策. 医学信息, 2010, 23 ( 6) : 1815- 1816.
5龙国清. 电子病历档案缺陷与对策. 中国现代医生, 2008, 46(25):102-103.
6闵相群. 电子病历的利弊与改进. 医学信息, 2008, 21(6) :793-795.