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【摘要】目的 探讨非手术治疗膝半月板损伤的疗效。方法 本研究依据祖国医学辨证及综合治疗原理，采用以中药为主，辅以针灸、推拿等综合性治疗方法，治疗膝关节半月板损伤。结果 通过5年多对62例临床病例疗效观察，证实本方法对缓解临床症状有较好效果，优良率为95.35%，对消除体征亦有明显作用，优良率为86.50%，对改善大腿肌肉萎缩(治疗前后对比，P＜0.01)亦有明显作用，综合评定疗效，优良率为95.92%。结论 非手术治疗膝半月板损伤效果较好。
【关键词】 非手术治疗；膝半月板；损伤；临床治疗
膝半月板损伤是常见的运动损伤。我们在运用非手术疗法治疗膝半月板损伤的动物实验研究的基础上进行了临床治疗观察，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 从2000年1月～2005年5月，我们共收治膝半月板损伤患者62例，男32例，女30例；年龄8～53岁，平均33.85岁， 62例患者中损伤半月板共64个，左膝33例，右膝31例(有2例左右膝均损伤)，外侧半月板损伤44例，内侧20例。病程最短10h，最长13年2个月，平均21.65个月，随访时间均为1年以上。患者职业分布：运动员25例，干部10例，工人10例，农民12例，学生3例，其他2例。运动员多见于篮球、体操、足球、铁饼、排球等项目。并发症：创伤性滑膜炎20例，退行性骨关节炎18例，内外侧副韧带和交叉韧带撕裂18例，滑膜皱襞综合征12例，脂肪垫损伤9例，其他18例。
1.2 病例诊断标准 所有病例均符合全国高等医学院校统编教材第五版关于半月板损伤的症状、体征的临床诊断标准。均行关节镜检查并摄像、MRI或CT检查，半月板损伤征阳性率为100%(62例患者中57例用关节镜检查，11例行MRI检查，7例为CT检查)，并行常规X线正、侧、0°轴位摄片。
2 方法
2.1 治疗方法 采用药物、针灸、推拿法综合治疗。
2.1.1 药物治疗 选用黄柏清热凉血、化瘀消炎，解毒抗热积；合欢皮、土鳖、牛膝、白及、续断、甜瓜子、千年健通经活血，续筋补骨，祛风湿，利关节；赤芍、红花活血化瘀，止痛消肿；解祛风湿，利水，强筋骨并配合檀香逐关节积血。
2.1.2 针灸 取穴：血海、梁丘、足三里、阴陵泉、阳陵泉、膝眼、膝阳关、风市等，每次选用4～5个穴位，根据患者症状，采用局部取穴和远端取穴及循经取穴。针法：毫针直刺，早期用泻法；中期用平补平泻；晚期用补法。体位：仰卧位，患膝自然伸直放松。时间：留针20min，其间行针2次。
2.1.3 推拿 患者取仰卧体位，患肢自然伸直放松，采用推拿手法，先以轻手法抚摩、揉捏患肢大腿及小腿各肌群5min，以股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌及胫骨前肌、腓骨长肌及膝关节周围为主，施用揉捏、提弹股四头肌、推压、搓、叩击等手法10min，并在血海、足三里、犊鼻、膝阳关、风市、阴陵泉、阳陵泉进行点穴刺激，每穴半分钟，最后广泛揉捏、轻手法抚摩5min结束。采用以上3种疗法每日治疗1次，每次80min，20次为1个疗程，间隔1周开始下一个疗程，共3个疗程。疗程最短者30天，最长者90天，平均71.6天。治疗期间嘱病员加强股四头肌力量训练，并可适当运动。
2.2 观察项目重点观察治疗前后患膝症状、体征、股四头肌周径变化。
2.3 疗效评定标准 我们参阅Lysholm-Ⅱ rating sysem拟定的疗效标准［1］，对疗效行积分综合评定，见表1。
疗效评定标准如下：100分：正常(膝关节无任何症状、体征)；80分以上：优；79～70分：良；69～60分：中；60分以下：差。
3 治疗效果
3.1 临床症状治疗结果 见表2。从表2可以看出，本法对改善症状有较好的效果，优良率平均为95.25%。
表1 临床症状不同损伤程度评分标准 略
表2 62例膝关节半月板损伤临床症状治疗前、后疗效比较 (略)
3.2 临床体征治疗结果 见表3。
表3 62例64个损伤半月板膝关节体征治疗前后疗效对比 略
3.3 大腿肌肉周径治疗前后对比 统计结果显示：∑x=61，∑x2=109.08，t=11.32，P<0.01，治疗前、后大腿肌肉周径(cm)变化差异有非常显著性，治疗后大腿肌肉周径均大于治疗前，表明股四头肌萎缩明显改善，肌力增加。
3.4 综合评定 见表4。从表4中可以看出，90分以上为53.06%，80分以上为87.76%，70分以上为95.92%(平均分为88.47)。依照评定标准，优良率为95.92%。
表4 综合评定积分 略
4 讨论
4.1 治疗方法 膝半月板损伤属祖国医学的“筋伤”、“筋痹”范围［2］。正常人体是由脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血津液等共同组成的有机整体，无论急性外伤或诸虚劳损，均可引起筋骨撕裂或血离经脉、瘀血凝滞或血虚不能濡养的“筋伤”、“筋痹”。
运用中药治疗膝半月板损伤的实验研究，多仅限于对动物的边缘型裂口愈合的研究，而运用中药、针灸、推拿治疗膝半月板损伤的临床报道，其诊断和疗效又均缺乏较客观的依据。我们运用祖国医学分期辨证施治的原理，按损伤早期、中期、后期采用中药、针灸、推拿三法对本病进行综合治疗。
4.1.1 损伤早期治疗 半月板损伤早期，筋断、经脉受损、气血运行不畅而致疼痛，肿胀瘀滞严重。故治疗关键在于“通”，即采用清热凉血、消肿散瘀、止痛续筋之法，以调和气血，舒通经络，达到“通则不痛”，药物选用黄柏清热凉血、化瘀消炎，解毒抗热积；合欢皮、土鳖、牛膝、白及、续断、甜瓜子、千年健通经活血，续筋补骨，祛风湿，利关节；赤芍、红花活血化瘀，止痛消肿；解祛风湿，利水，强筋骨并配合檀香逐关节积血。药理实验证明：赤芍、红花、牛膝有增强纤维蛋白溶解活性，抗凝血防止血栓形成等作用［3］。同时，实验研究证明：牛膝等中药具有镇痛作用，含阿片生物碱，通过与中枢神经系统内与疼痛有关的阿片受体结合，模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激活体内抗痛系统。另有实验证明，赤芍等能促进网状内皮系统兴奋，释放大量巨噬细胞，提高血清调理素的活力，增强白细胞吞噬和消化细菌及绵羊红血球的作用［4］。在损伤早期，使用上述药物，能使肿胀、炎症反应迅速消除。
从大量实践来看，筋病、痹证、痛证的针灸临床效果是肯定的［5］。故我们同时选用了针灸疗法。损伤早期，由于邪盛正气不虚，根据《灵枢·经脉篇》“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”的治疗总则和“经脉所过，主治所及”之原理，我们采取了泻法，针灸则以局部配穴与循经取穴为原则。由于膝关节是足阳明、足少阳、足厥阴、足太阴经筋所聚之处，故轮流选用梁丘、风市、膝眼等穴。梁丘属足阳明胃经，行于下肢前侧，为足阳明胃经之“郄穴”，郄穴是各经气血汇集之处，针刺此穴，可调节气血运行。足三里是足阳明胃经之合穴，阳明主宗筋，取该穴可补气健脾利湿，通经活络，调和气血，强筋起萎。曲泉属足厥阴肝经，行于下肢内侧，肝藏血，主诸筋，且为该经之“合穴”，具有调节足厥阴肝经经气的作用。阳陵泉为足少阳胆经之“合穴”、“八脉交会”之筋会，具有舒筋通络止痛之功。风市为足少阳胆经腧穴，具有祛风通络之功，用之可强壮筋脉。阴陵泉是足太阴脾经之合穴，可健脾行气，利水消肿。血海又称“血郄”，是足太阴脾经的膝部穴位，它可养血行血，健脾化湿，有强壮筋脉之功。现代临床通过对全血粘度、全血还原粘度、血沉方程K值、凝血酶原时间、出凝血时间和血小板计数及甲皱循环等指标的研究，证明针刺血海穴有促进血液运行，改善微循环的作用［8］。膝眼为经外奇穴，因此处是气血聚会之处，阴阳气血内外出入之要道，针刺此穴可直达病所、行血祛瘀、健膝补虚。早期使用上述诸穴可利湿消肿，化瘀止痛。在此期，配合轻手法推拿，可消除膝关节周围肌肉紧张痉挛，促进半月板周围淋巴和血液循环，尽快消除代谢产物，缓解疼痛［9～13］。以上三法合用，能改善血循环特别是微循环，消除病理产物，调节凝血及抗凝血系统功能，降低毛细血管的通透性，增强吞噬细胞的吞噬功能并能很快消肿，使关节积液减少，关节内压力降低，为缩短病程，半月板组织修复提供必要的条件。
4.1.2 损伤中期治疗 半月板损伤中期，瘀邪渐去，肿胀渐消，治疗以补气血、续筋为主，辅以活血祛瘀之品，使“瘀血去，新血生”。药物重用黄芪补气，气为血帅，可加强通脉与扩张血管之作用。现代研究证明，黄芪在体液免疫中起激活作用，它不仅能提高免疫球蛋白的含量，还能增加血清凝集素的滴度，增进血循环。紫河车益气补血养精，白芍养血调肝止痛，骨碎补补益肝肾、续筋、通利血脉。有实验证明［14］，骨碎补可改善软骨细胞功能，推迟细胞退行性变，降低骨关节病的发病率，使发病时间推迟、程度减轻，苏木行血祛瘀、消肿止痛、祛风湿，通经络，云苓健脾利水，除湿。针灸取穴同早期，采用平补平泻之手法，使气血充足，筋骨得以濡养，利于损伤修复。配合推拿以松解关节粘连及挛缩，提高肌肉耐力和韧带韧性，改善肌萎缩，增加关节稳定性。在此期，三法合用可进一步改善和加强关节血运，特别是微循环，增加关节周围新陈代谢，促进具有修复功能的成纤维细胞、滑膜细胞的增殖，使具有丰富营养的关节液为新生组织的发育及成熟提供充足营养，并使萎缩的肌肉得以恢复，利于损伤半月板的修复。
4.1.3 损伤后期治疗 由于肝肾气血不足，筋骨虽复尚不坚，故治疗以调补气血、益肝肾、强筋续筋为主，使正气复而邪自去。中药选用白及、土鳖、骨碎补、牛膝，补气血、益肝肾、续筋强筋、祛风湿、通经络；儿茶、血竭、丹参活血通经止痛生肌；乳香、没药舒筋活血镇痛，祛腐生肌；紫河车、象皮为血肉有情之品，用之以形补形，强筋健骨，增加胶质，有同类相须之意。现代药理研究，丹参、血竭、没药等具有抗凝，降低血液粘稠度，扩张血管、改善微循环等作用［15］。配合针灸、推拿补益手法进一步调节巩固已修复的组织，使之恢复正常生物力学强度。三期均采用中药导入、推拿、针灸等中医疗法，三者在治疗机理和效果上并行不悖，互补互进，其目的均在于通经络，调气血，健脾胃，益肝肾，壮筋骨，使损伤“去瘀生新”而达愈合［16，17］。
4.2 治疗结果 半月板损伤后，其临床表现主要为疼痛、肿胀、交锁、肌萎缩及影响运动能力等，过去所采用的各种治疗方法包括手术疗法的目的也是减少症状。
通过对本组临床资料和结果的分析可见，本方法可消除和(或)明显减轻疼痛、肿胀、交锁、弹响等症状，优良率达92.81%，对改善体征也有非常显著的疗效。通过治疗，股四头肌萎缩均较治疗前得到改善，且肌力增强。综合评定疗效优良率为95.92%。
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作者单位： 252000 山东聊城，聊城市中医院
(编辑：秋 实)