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挂线疗法是目前肛肠科临床使用最多的中医传统特色疗法之一，在肛瘘和肛周脓肿、肛管直肠狭窄的治疗中被广为使用。本文拟就肛瘘挂线疗法的一些焦点问题，综合文献和临床作初步探讨。
1 是否需要挂线
任东林［1，２］认为，在临床上，绝大多数高位复杂性肛瘘病例并不是均需要挂线处理，由于挂线疗法本身可能带来如治疗时间较长、患者的痛苦较大等问题，因此，挂线的选择应指征明确。由于现代解剖学肛瘘切除的广泛开展，除术中处理病变较彻底外，对肌肉的保护亦十分明确，对内口的寻找及处理亦更准确，再加上对肛管直肠环的功能及作用认识的深入，因此，在既往被认为非挂线不可的病例，均可以行直接切开处理，只有那些病变十分复杂，瘘道完全穿过肛管直肠环或其大部的病例，才考虑挂线。
笔者认为，绝大多数高位复杂性肛瘘采用挂线疗法更为稳妥，即便是肛管直肠环僵硬的肛瘘也是如此，此时挂线还可起到切开法所没有的刺激肉芽生长、引流、标志作用，减轻深部创腔换药时填塞油纱条的痛苦，不会影响创面愈合时间，反而有利于创面的愈合。对于女性前方的肛瘘，如位置较深，即使是在外括约肌深部以下最好也采用挂线疗法。
庞文斌、李瑞吉等［3］主张，对于小儿肛瘘，不管是低位还是高位，都以切开挂线为好。认为采用挂线疗法具有以下优点：(1)引流通畅，可防止伤口感染和粘连。挂线用的橡皮筋不但能将瘘管慢性切开，还起到良好的引流作用，虽然伤口经常被粪便污染，也不至于发生感染。挂线的切口形成溃疡创面，不易粘连，橡皮筋脱落后，亦可不放纱条引流。(2)痛苦轻微，病人完全可以忍受。肛门的感觉神经感受器主要分布在皮肤层，皮下组织和肌层的痛觉不太敏感。挂线时肛管皮肤做了减张切口，在切口上挂线，避开了疼痛敏感皮肤，所以疼痛轻微，多不需使用止痛剂。(3)伤口护理简单。由于引流通畅，伤口不易感染和粘连，每次大便后用高锰酸钾溶液清洗肛门即可，除少数年龄稍大的患儿配合术后换药，多数患儿均由家长护理，均顺利治愈。(4)挂线的伤口较窄小，愈合后瘢痕小，不会发生肛门变形。
2 挂多少
任东林［1］主张，挂线组织应少，不宜大束挂线，这要求术中应尽可能敞开病灶，只对肌肉组织部分行挂线处理，从而使挂线的目的更加明确。对大束组织，可采用分组挂线或双挂线，分组挂线可解决大束组织挂线切割不完全，需要再次紧线的问题。对有两处需同时切开挂线者，可先一处紧线，另一处先挂浮线，待第一处紧线切开后，再紧浮线。
笔者认为，挂线应挂到瘘管顶端，不留死腔，即便大束也无妨。这样可将瘘管全部挂开，避免引流不畅和顶端存在死腔；可避免直接切开直肠黏膜时的出血；上部黏膜勒开较快，基本不影响勒割速度。对于大束组织，可以一次大束挂线适当紧线，如一次紧线勒割不开，可再次紧线。
3 选择实挂还是虚挂
在20世纪90年代前，挂线疗法主要运用于外括约肌深部以上的高位瘘管和脓肿的治疗，运用的是紧线挂线法（实挂）。此后，挂线疗法不但被用于高位肛瘘和脓肿，还被广泛运用于低位肛瘘和脓肿等的治疗，用于各种高、低位复杂性瘘管和脓腔的挂线引流［4］，采用的是不紧线的挂线法，又称“虚挂”或“浮挂”法。这是挂线疗法运用的一次进步。
目前临床上，对于外括约肌深部以下的瘘管和脓腔可采用虚挂引流法。即根据瘘管或脓肿的长短或范围大小，作一处或多处切开，相邻切口间用橡皮筋虚挂引流。对于外括约肌深部以上的瘘管或脓腔多采用实挂，也有采用虚挂的。是采用实挂还是虚挂法，并无统一标准，主要取决于术者的治疗理念和术式。
我们在临床应用中体会到，在治疗高位肛瘘时，虚挂法比较适用于外括约肌深部以上瘘管管壁较薄、管腔较小、管道较短、引流较通畅、初次手术或周围组织瘢痕较少、无糖尿病、结核病等全身性疾病的患者，对于管壁较厚、管腔较大、管壁较长、引流不畅、已经多次手术或周围瘢痕组织多、全身情况差者则大多不适合采用虚挂法。对于管壁较厚或瘢痕组织较多者，如要采用虚挂法，必须尽可能将管壁瘢痕组织切除干净。从实际应用效果来看，实挂法较虚挂法治愈率更高，治疗彻底性好，但虚挂法对肛门功能的保护较实挂法好，术后并发症较少，疗程较短，痛苦较轻。
我们在临床常用虚挂法治疗外括约肌深部以上的瘘管。方法是，将与内口相应的主管道浅部做放射状切开，清除内口及原始感染病灶，对主管道的高位部分，以及支管脓腔不作广泛切除或切开，只根据引流需要作几个小放射状切开，潜行搔刮瘘管腔内坏死组织，然后在相应的切口之间瘘管内挂入呈松弛状态的橡皮筋（即被挂线部分不予紧扎），利用橡皮筋作为引流物作对口引流。术后也不需要在管腔内放置引流条，只须顺橡皮筋放入去掉针头的小儿头皮针，用生理盐水或抗生素药液将管腔内的污物冲洗干净。等到管腔或脓腔缩小长平，主管道切开之创口接近愈合时，拆除所挂的松弛的橡皮筋，继续冲洗支管、脓腔3～5天，支管或脓腔就会逐渐闭合而愈合。这种以松弛挂线的橡皮筋作为引流物可起持续的引流作用，不会滑脱，也不需要更换，可放置在管腔较小的无法放置引流条的支管腔内，因而较之其他引流物有引流效果好，痛苦轻，简便的优点。同时由于依靠了这种引流方法，改变了传统手术要弧形切开支管或脓腔，创面较大对肛门周围组织尤其是括约肌及肛尾韧带的损伤较大的缺点，减少了对组织的损伤，也可防止肛门移位等。
4 紧线紧多少与何时紧线
肛瘘挂线疗法的机理主要是依靠挂线的勒割作用，使被挂线的组织因缺血而逐渐坏死、勒开;在此过程中橡皮筋作为异物刺激断端肉芽生长，使断端由瘢痕组织固定，不致分离太大而引起肛门括约肌收缩障碍进而影响肛门正常功能。研究表明，切开与挂线后括约肌断端最终均以局部纤维化而与周围组织粘连固定，挂线法显著优于切开法之处在于：切开组两断端的缺口距离大，中间为大面积瘢痕所填充；挂线组两断端距离小，中间为小面积瘢痕修复［5］。
为了保持断端有足够的时间粘连固定，必须选择合适的紧线时间，并控制橡皮筋挂线的紧线力度，以使橡皮筋在适当的时间内脱落，不致脱落过快或过慢。如果挂线脱落快，疗程缩短，但切割肌肉组织过快，断端肌头固定不牢而回缩，一方面削弱了肛门括约肌的收缩功能，另一方面又因肌肉回缩而使肛门局部瘢痕组织变得宽大，肛门形态改变较大，使肛管节制功能减低，难以控制稀便，并出现漏气、漏液等后遗症。
对于挂线脱落的时间，大多数专家均认为，应控制在10～14天左右或以上，并采用分次紧线术。如俞宝典、曹雷等［6，７］认为脱线时间最早不宜少于7天，一般12～15天之间为宜，超过2周不脱线者宜适当紧线。谷云飞等［8］认为，在挂线后14天左右，由异物刺激引起的纤维化达高峰时，才予紧线、脱线，以防止脱线过早，括约肌断端由于纤维化数量不足，粘连固定不牢/豁开，而后遗不完全性肛门失禁或肛管缺损。熊腊根、熊金兰［9］认为术后10～12天挂线可将瘘管全部剖开，橡皮筋自行脱落。如术后12～14天后，瘘管仍未剖开，橡皮筋不能自行脱落，可剖开瘘管将橡皮筋取出。并认为若剖开瘘管太迟，易使肛门内外创口生长不同，在肛管内形成一个引流欠畅的创口而延长治疗时间。
李春雨等［10］主张对于位置较高的肛瘘，可延迟紧线时间，利用挂线的慢性切割、持续引流作用，炎症范围相对缩小，创腔缩小后再多次、少量紧线。首次紧线一般在术后10～14天，橡皮筋已松动，无切割作用，但不要紧线过多、过紧，以支管已愈合、无创腔情况下橡皮筋脱落为佳，最好在18～25天脱落。他们治疗的病例组，橡皮筋脱落最早15天，最长41天，紧线1次后挂线脱落17例，紧线2次者58例，紧线3次者43例。
李京向、刘新斌［11］主张挂线的勒割力量以使所包绕的肌束收紧1/4宽度为宜，并主张采用分次紧线术。术后第10天换药时观察所勒开盲端组织愈合情况，若周围组织愈合至所挂橡皮条顶端水平，且引流通畅，则及时拆除橡皮条。若引流欠佳，则行第1次紧线(收紧橡皮条)，使肌束再收紧1/4宽度。7天后换药观察切口引流及愈合情况，处理方法同上。他们认为采用分次紧线术因其切割作用较弱，断端肌头固定坚实而不易回缩，从而使肛门局部瘢痕组织变得较窄，肛管形态改变不大，故对肛门节制功能的影响较小。采用分次紧线术时应正确掌握橡皮条松紧程度，先行橡皮条松挂，然后视创面愈合情况再收紧橡皮条。分次紧线术的缺点是疗程较长。值得注意的是小儿组织柔嫩，括约肌束小，瘘管易于切断，脱线期较成人短，故对于小儿高位肛瘘患儿，不可使脱线太快，以免肛门失禁［3］。
但也有主张一次紧线、早期挂开瘘管的。如李柏年［1２］主张：在处理挂线区域内直肠环区组织时，采取只保留黏膜及少量肛管上皮，对于挂线位置低于5cm的，一般紧线1次，2～3天就可脱落，认为，由于线内肌肉组织少或基本无肌肉组织，紧线时患者均无太大的痛苦，也由于保留了黏膜及少量肛管上皮，愈合保持了肛门外形，减少肛门缺损，从而避免了肛门漏水、漏气，稀便不能自控等后遗症的发生。如此能否保持良好的肛门功能，有些不敢相信。
5 多处挂线怎么办
对于有多条高位瘘管的肛瘘，临床常采用多处挂线的方法治疗。
柏连松等认为［6］如系2个以上的主管均应挂线，应先紧扎一个，其余挂浮线，缓慢紧线，以免几根橡皮线同时切断肛管直肠环而影响肛门括约肌的功能。多侧的挂线橡皮筋脱落期宜间隔4～5天为宜。
李柏年［1２］认为，对于2个以上内口者，如内口不在同一垂直方向，可同时挂线，但术后分别紧线，不可同时脱线，以防多处括约肌被同时切断，破坏肛门的括约功能，造成肛门失禁。如内口在同一垂直方向，即在2个内口之间及下方内口与肛缘之间分别挂线，把握好紧线的时机，先紧2个内口之间，待其脱落后，再紧内口与肛缘之间，可有效地降低内口的位置，使2个内口在愈合的过程中转化成一个内口，高位复杂性肛瘘转化为高位单纯性肛瘘，从而减少肛门缺损。
6 虚挂线何时拆除
李春雨、焦放等［10］主张术后3天后拆除虚挂线。这可能与他们所作引流切口较多、较长有关。他们的具体做法是：使外口扩大，切口长度应小于主管道人造切口，用止血钳将支管道破坏，刮匙搔刮，清除支管内的坏死组织，使主支管间引流通畅，然后用胶膜条将主支管、支支管间切口作宽松结扎，3天后拆除引流条，若支管较长，且为弯瘘，可在支管中间再作放射状切口，使两切口间距离在2.5 cm左右，以利于冲洗和换药。注意切口多采用放射状切口，不宜采用弧形切口。
笔者主张虚挂线一般在7～14天拆除。中间腔隙大的引流切口要适当长些、大些，末端小的引流切口可适当短些、小些。拆除虚挂线的指征：创面分泌物较少、创面脓腐已经脱尽、肉芽新鲜、腔道变窄、橡皮筋转动阻力较大。如系双股橡皮筋虚挂线应先拆单股，过3～5天再拆除另一股橡皮筋。具体应用时还应根据个体的创面生长情况等而定。在未拆除虚挂橡皮筋前，换药时要进行冲洗，并转动。拆除后也要根据愈合情况继续冲洗1～3天，同时配合使用填棉法，压迫拆除虚挂线后的管道创腔，加速其闭合。
【参考文献】
1 任东林.有关高位复杂性肛瘘治疗的几个问题.广东医学，2001，22(12)：1093-1094.
2 任东林.高位复杂性肛瘘治疗中几个值得注意的问题.大肠肛门病外科杂志，2002，8(3)：136-137.
3 李瑞吉.小儿肛瘘的治疗体会.中国肛肠病杂志，1984，4(4)：23.
4 谷云飞，史仁杰.挂线疗法的现代临床应用.中国肛肠病杂志，1996，16(1)：10.
5 胡伯虎，李宁汉.实用痔瘘学(第七章肛门直肠瘘).北京：科学技术文献出版社，1988，244-249.
6 俞宝典，曹雷，姚瑜洁，刘晨，林晖.同期多侧挂线术治疗高位复杂性肛瘘-附19例临床分析.中国中西医结合外科杂志，2001，7(6)：378-379.
7 曹雷，俞宝典.高位复杂性肛瘘同期多侧挂线术的临床探索.中医外治杂志，2001，10(6)：18.
8 谷云飞，史仁杰.朱秉宜教授治疗肛瘘经验.南京中医药大学学报，2000，16(4)：240-241.
9 熊腊根，熊金兰.切开挂线对口引流术治疗复杂性肛瘘临床疗效分析.大肠肛门病外科杂志，2002，8(3)：186-187.
10 李春雨，焦放，聂敏.切开挂线对口引流治疗高位复杂性肛瘘118例.大肠肛门病外科杂志，1999，5(3)：32-34.
11 李京向，刘新斌.分次紧线术治疗高位肛瘘41例疗效观察. 山东医药，2003，43(12)：51-52.
12 郭毅，李云霞，陈霞.李柏年治疗高位肛瘘经验.实用中医药杂志，2004，20(7)：38-39.
作者单位：210029 江苏南京，南京中医药大学附属医院
(编辑：秋 实)