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毕业临床实习是医学生从学校走向社会,从理论走向实践的一个转变，是医学生为将来的工作打下坚实的基础、从而成为一名合格医生的重要学习阶段；同时也是医学院校提高教学质量的一个重要环节。近年来,我国中医药高等教育已经进行了一系列的改革与调整,取得了不少成果,但学生的毕业实习却仍是临床教学的一个难点,存在着不少问题，其中，如何培养和提高学生中医临床思维能力是中医药院校每位临床带教老师和学校的管理者值得深思的问题。笔者根据多年的临床教学实践经验和体会，拟对中医临床教学的问题与改革进行探讨，旨在培养和提高学生中医临床思维能力。
1 中医临床教学的不利因素
1.1 大学扩招后的影响 1998年以后，我国的大学教育逐步由精英教育转变为大众型教育，全国大学随之扩招，人数逐年增多，中医药院校也同样扩招，由此给学生的临床实习带来了一系列难度，主要的问题表现在：学生多，带教老师少；学生临床实践和技能训练机会少；医院带教意识较差，重医轻教等等。
1.2 新型医患关系的影响 患者有自主权、隐私权，患者有权拒绝对其临床示教、观摩和操作，使学生失去了很多实践机会；同时，医院为了减少医疗纠纷和自身利益不受影响，一般采用谨慎“回避”的办法，使许多学生失去本应该掌握的临床知识和技能操作。
1.3 考研、就业的压力 大多数毕业生为了进一步深造，或缓解就业压力，在进入临床实习的前半年就开始备战考研，临床实习常放在次要位置、甚至放弃；在临床实习的后半年，又面临就业压力，学生又不得不一次次去参加各用人单位的考试、面试等等。有的学生在毕业实习结束后，一些非常常见疾病的临床指征都不知道。这种情况长期下去，势必严重影响医学教育的质量和医疗卫生事业的发展。因此，加强临床实习管理、改进临床教学方法，以培养和提高学生中医临床思维能力，是所有医学院校的一个亟待解决的突出问题。
1.4 中医以及中西医结合面临的现实 由于现行的医疗体系以及临床医疗的现实状况，很多中医以及中西医结合医院的生存状况不如西医医院，并且不同程度的存在西化情况；同时我们的一些临床带习老师或多或少地存在重西医、轻中医的倾向，这样必然使学生的中医专业或中西医专业思想不巩固，在临床实习中也存在重西医、轻中医，甚至有些学生在临床实习完后对中医或中西医结合完全失去信心，连中医最基本的处方都不会。
1.5 医学的快速发展与有限的学时之间的矛盾 随着医学的发展，医学的基础理论和诊疗水平在不断深化和扩大，学生普遍存在理论课程内容多而临床教学时数少,这种情况对于中医院校的学生需要掌握中西医两套理论而言更为突出。在实习开始,学生普遍存在理论知识呈独立状态，各自成为体系,尚未融会贯通,往往是被动的实习, 实践能力差,思维比较局限、单一,总希望老师多讲解,不善于自己提出问题、解决问题,时刻窥探带教老师的表情, 不知道自己该做什么、该想什么,整天跟在别人后面乱转,帮不上忙；或者只会理解单一的典型病例,对稍微复杂的临床病例,不知如何利用现有的辅助检查手段进行鉴别；对各种反馈回来的检查报告单不解其意,更不知如何解释病情和进行正确的治疗。为了改变这种局面,此时的带教老师又常常急于求成、一味将学生当“ 秘书”使用。可见，如何在有限的毕业临床实习期间内培养和提高学生中医临床思维能力，提高学生临床实践能力和临床技能,既是摆在临床教育工作者面前的头等任务，也是医学院校为提高教学质量必须重视的一个问题。
2 改革与探索
2.1 加强学生临床实习前的教育 学生在临床实习前应该进行以下几方面的教育：(1) 加强对学生进行临床重要性的教育。在临床实习之前以及平时的教学中，应该不断地强化临床实习的重要性，教育学生正确处理好考研、就业与临床实习的关系，学校在安排临床实习时也应该考虑这个问题；（2）对学生进行如何处理医患关系的系统教育。在临床实习之前，让学生对医患双方的义务、权利、相关的法律法规以及医患沟通的技巧有一定的了解，为临床实习打下良好的基础，为自己创造更多的实践机会；（3）加强对学生进行医学道德和心理素质的培养、教育。只有具备良好的医德医风和心理素质的人，才能热爱医学事业、理解病人，处理好与上下级医生、护士及病人的关系，这样才能够在临床实习中获得更多临床知识和技能。
2.2 加强学校与实习医院的沟通与投入 学生的临床实习是所有医学院校教学的一个重要部分，是学校与实习医院的共同工作。因此，一方面学校应对实习学生加强管理，随时掌握实习学生的思想、学习和生活的动态；同时，建立与实习医院定期交流的规章制度，以便在教学方法、教学手段等方面进行改进。另一方面，实习医院应该将临床实习作为一项主要工作来抓，合理安排实习，增强带教意识，从严要求学生，使学生学到更多的临床知识。
2.3 正确理解中医、中西医结合的优势与局限 针对很多中医以及中西医结合医院的临床医疗现况，首先要求我们的上课老师和临床带习老师都应该也必须正确处理好中医、西医以及中西医结合的关系，在临床中通过活生生的临床病例给学生介绍中医或中西医结合的优势在何处、不足之处又在何处，这样才能不断地巩固学生的中医专业或中西医专业思想。例如，眼科的糖尿病性视网膜病变就是中医和中西医结合治疗的优势病种之一，我们就用临床病例给学生具体地介绍中医和中西医结合治疗的优势在什么地方，单一应用西医治疗的局限在何处。当然，对于年龄相关性白内障以西医手术治疗为主的眼病，也应该让学生知道目前西医所采用的手术治疗方法的先进性。这样才有助于学生正确理解中医、中西医结合的优势与局限，有利于培养和提高学生中医或中西医结合的临床思维能力。
2.4 完善和规范各专业临床教学实践的各个环节 针对目前医学专业的毕业生临床实习过程中均不同程度地存在考核指标评价体系不够具体和细化等问题，从而使带习老师和学生都或多或少地存在目的、目标不明确。笔者和其教改课题组成员从完善和规范中医眼科临床教学实践的各个环节着手，以提高医学生的中医眼科临床能力和临床医学教育质量。如对中医专业五官方向的学生，在其进入眼科毕业实习之初，则对其进行中医眼科临床知识的摸底测验，以便有针对性地进行眼科常规检查和病历书写规范等“入门”培训；在其熟悉“入门”培训的相关知识和技能后，则应检查学生掌握眼科常规检查和病历书写等情况，同时给学生进行眼科常见病、多发病的临床诊治思路和方法的专题讲座，使学生逐步建立中医眼科的临床思维、初步掌握眼科常见病、多发病的临床诊治方法；在实习中后期，则给学生进行眼科重大疾病以及部分疑难疾病的专题讲座，以增强学生的中医眼科临床思维的能力；在实习出科时，对学生进行出科检查考试。实践证明这是提高临床教学水平的一个重要、具体的手段。因此，学校应该完善和规范各专业临床教学实践的各个环节。
2.5 加强直观式教学的力度 大量的文献资料显示，由于学校的扩招、学生临床见习的人数大量增加以及医疗体制的改革, 目前大部分医学院校的实习医院均不同程度存在实习小组的人数多,病种少,病人不配合等原因,使学生的床边实习和带教上均显示不足和下降等问题表现较为突出。对于眼科、耳鼻喉科、妇科、皮肤科、肛肠科等以形态学为主的临床学科，大部分疾病的阳性体征需用肉眼或借助检查仪器才能看清，如果一个病人让每个学生都检查，必然会增加病人的负担或引起病人的反感。因此，笔者在临床教学中体会到将收集的病例图谱以及购买的多媒体视听教材进行直观互动式教学在临床教学中十分重要；同时，在学校经费允许的条件下，购置有利于临床示教相关的设备如眼科的裂隙灯显微镜采集分析系统、手术显微镜电视图像转播系统等，这些设备均通过显微镜录像与电脑或电视相连接，可以让更多的学生现场实时观看病人的相关动态和静态体征图像，可以较好地解决临床实习以及大课素材少的难题。
2.6 建立临床实践教学实验室 建立临床实践教学实验室，在临床实践教学实验室中选择典型病例，让学生轮流扮演医生与患者，使学生在较为真实的环境中掌握操作常规、规范化训练，以提高学生在临床中对病人实际操作的成功率。例如，使用眼底镜检查病人眼底是眼科临床中的一个常规检查，在进入临床前以及进入临床之初，学生应该相互检查眼底，一方面熟悉该项检查，另一方面也知道在作这项检查时病人的感受、从患者的角度理解患者。在学校有条件的情况下，采用标准化病人教学法，这样能使学生有机会接触“有耐心”的病人，解决临床实习中病人不易配合、不能多次利用等问题；并且对学生的问诊、查体技巧进行正规训练。这也是培养和提高学生临床思维能力的一个重要途径。
2.7 加强教学查房和疑难病例讨论 学生在临床实习中遇到最突出的问题是病例少、临床思维的能力不强，先进的教学技术不能完全代替与病人面对面交流的现场亲身感受，而教学查房以及典型病例和疑难病例的讨论则是解决这个问题的一个重要途径。因此，应该完善教学查房以及典型病例和疑难病例讨论的临床教学制度；同时，教学查房也不应该仅停留在老师让学生更改医嘱、对症处理的水平上，还应该就临床症状以及处理向学生提问，让学生提出自己的看法和意见，并加以引导，最后得出正确的结论。即让学生不仅明白“做什么”，而且还要明白“为什么”，只有让学生真正参与到临床工作中去，改变学生只当“观察员”、“记录员”的被动局面，才能充分调动学生的主动性和积极性，提高学生独立诊断和治疗疾病的能力，有利于培养和提高学生临床思维能力。同时，临床带习老师在临床工作中也应做好表率，每一次检查、每一个操作都有目的、有理论基础、有明确的规范，获取准确的临床资料，这也是培养和提高学生临床思维能力的一个重要途径。
总之，培养和提高学生中医临床思维能力是提高教学质量的一个重要环节，只有每位临床带教老师和学校的管理者共同努力才能解决的问题。
作者单位：610075 四川成都，成都中医药大学
(编辑：秋 实)