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【摘要】 目的 探索腰椎间盘突出症的诊治特点。方法 根据收治的23例腰椎间盘突出症的临床特点、影像改变，介入治疗与结合中药治疗进行疗效分析。结果 进行经皮腰椎间盘髓核切割术结合术后中医分型中药治疗23例，效果优良率达到96%。结论 介入结合中药治疗具有并发症少，创伤小，康复快的特点，门诊病人可接受治疗，临床效果良好。
【关键词】 腰椎间盘突出； 经皮切割； 中药
The clinical study of interventional treatment of prolapse of lumbar intervertebral disc together with Chinese traditional medicine
CHEN Sui-xing. Orthopedics Department of Haifeng Hospital of Medicine, Shanwei, Guangdong 516400,China
【Abstract】 Objective To discuss the treatment of prolapse of lumbar intervertebral disc. Methods According to the clinic characteristic of 23 cases of prolapse of lumbar intervertebral disc in hospital, image change,carry out interventional treatment together with Chinese traditional medicine and analyze the effect. Results Cut the lumbar intervertebral marrow core through the skin, followed by different kinds of Chinese traditional medicine. 96% of 23 cases have good effect. Conclusion In the interventional treatment together with Chinese traditional medicine, few complications occur and the wound is small. It take only a short time to recover. Cases can receive the treatment at the out-patient department and the clinical effect is good.
【Key words】 prolapse of intervertebral lumbar disc； cut through skin； Chinese traditional medicine
腰椎间盘突出症是一种常见病。目前治疗方法多种多样，疗效各不尽相同，本院自1998年以来对保守治疗效果不佳的腰椎间盘突出症患者23例，采取介入治疗，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例中男13例，女10例，年龄18～48岁，以25～40岁者为多，病因：有明显腰扭伤史18例，过度劳累者5例；病程：最长12个月，最短3个月，症状：腰痛伴下肢放射痛16例，合并下肢麻木跛行8例，只有腰痛3例，直腿抬高试验阳性及加强试验阳性18例。小腿皮肤及足背感觉减退23例，伸肌力减退15例，L4，5间隙突出者13例，L5S1间隙突出者3例，L4，5，L5S1同时突出者7例，旁侧型18例，中央型5例，合并双侧侧隐窝狭窄2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 适应证与禁忌证 适应证：(1)下肢痛比腰痛重者，一侧或双侧下肢活动受限，跛行者；(2)有下肢特定区域皮区感觉异常；(3)直腿抬高试验阳性者；(4)经保守治疗3个月以上无效者；CT或MRI影像诊断为腰椎间盘突出症，并与临床症状体征一致者。
禁忌证：(1)病变腰椎间盘曾经有外科手术病史；(2)曾经应用胶原酶溶解法治疗；(3)椎管狭窄，肿痛；(4)髓核游离，椎间盘钙化，严重心、肺、肾功能不全者。
1.2.2 手术期准备 (1)术前行腰椎X线摄片、CT或MRI检查，以明确诊断，排除禁忌证。(2)常规胸透、心电图、血RT、BT、CT等检查。(3)检查手术区有否感染灶存在。(4)手术前一天常规应用防感染药物。
1.2.3 操作方法 病人取俯卧位或健侧卧位，下腰部术野区严格消毒，铺巾。在X线透视下定位穿刺腰椎间盘平面，旁开棘突9～12cm外选择穿刺点，用2%普鲁卡因局麻穿刺点［1］，穿刺点皮肤切开4mm切口，用18G定位针在X线透视下行椎间盘穿刺，进针角度与水平面成30°～40°，针尖指向椎间隙后缘，进针时注意避开神经根，直径正侧位透视确定定位针，穿过纤维环进入椎间盘内后方，此时可抽出定位针的活动针芯，在定位针上套入扩张器，套管并将套管套入椎间盘内，最后将切割器送入椎间盘内进行切割，切割时间为30min，切出髓核约2.5g左右，当无更多髓核切出时，将切割器抽出，在负压下抽出套管压迫穿刺点，用消毒纱布覆盖。对于L5S1 椎间盘的穿刺，若髂骨嵴高出椎间盘平面2cm以上，进针倾斜角超过40°时应采用弯针穿刺［1］，髂骨嵴低于椎间盘平面2cm以下，进针倾斜角少于40°时用直针穿刺［1］。只要横突不与髂嵴形成假关节，穿刺可达到目的。我们提倡不用钻孔穿刺［1］。术后处理：术后卧床3天，常规抗感染治疗，3天后带腰围可下地活动；术后1周若仍有轻微腰腿痛，麻木无减退者，可酌情采用理疗等保守治疗。
1.2.4 中药治疗 术后据情况进行中医分型中药治疗。
2 治疗结果
2.1 疗效评定标准 23例中均全部随访。优：腰腿痛消失，直腿抬高试验阴性，无下肢感觉运动障碍，2个月后恢复工作。良：腰腿偶有轻微酸胀感，下肢少许麻木，直腿抬高试验阴性，2个月基本恢复工作。差：腰腿痛无减轻，直腿抬高试验<60°阳性，下肢有明显运动障碍。
2.2 疗效评定 见表1。 表1 髓核突出间隙与疗效关系
3 讨论
关于经皮腰椎间盘髓核切割术的介入治疗腰椎间盘突出症的禁忌证、适应证及其疗效，国内外学者的报道有所不同。有关文献认为椎管及侧隐窝狭窄者，CT、MRI显示椎间盘突出＞10mm、椎间盘与神经根粘连者不宜作介入治疗；“作出以上判断原因，是认为介入治疗是一种有限手术，突出物过大不易切割干净。如椎间盘与神经根粘连，椎管狭窄，如侧隐窝狭窄，介入治疗更是不能达到治疗目的。”
我们认为以上认识是不够全面的，本组病例其中2例为双侧侧隐窝狭窄，术后效果良好，手术疗效我们认为与四个方面有关。
3.1 病例选择 PLD是适用于椎间盘突出而引起下肢痛的病人，因而严格坚持选择病人的标准是取得疗效的关键［1］。本组2例失败，其原因为多次硬膜外封闭导致神经根粘连。结合文献及笔者体会，对于较轻侧隐窝狭窄者不为绝对禁忌证，对于严重椎管狭窄，退行性变，脊髓肿瘤，有外科手术史，不适宜PLD。
3.2 髓核切割量与疗效关系 PLD治疗腰椎间盘突出症的目的，是减少椎间盘压力［1］，从而减轻受累的神经根压力而消除症状，我们认为术中应尽可能将髓核取出，一般大约2.5g即可［1］，降低椎间盘内压，解除突出物对神经根压迫。
3.3 切割与负压吸引同步进行 在进行腰椎间盘髓核切割术时，应用生理盐水500～1500 ml+庆大霉素40～80万UⅹⅢ混合，冲洗吸引出髓核碎屑，又可以减少并发感染机会。
3.4 椎管与侧隐窝狭窄不是绝对禁忌证 腰椎间盘突出症并椎管狭窄及侧隐窝狭窄致腰腿痛的病理因素是综合性的，其中髓核突出的压迫是主要因素［1］，因为髓核的突出是可以突发的，本组18例是因腰扭伤为诱因，但腰椎管及侧隐窝狭窄多与年龄和退变有关，所以对于较轻的狭窄不应是PLD的绝对禁忌证。通过本组病例治疗，结合以往有关文献，我们认为PLD对于腰椎间盘单纯突出者疗效是最好的，故在选择病例时应严格，但对于轻的椎管狭窄、侧隐窝狭窄可作PLD治疗［1］，因为通过椎间盘开窗减压，髓核切除，能使原有症状消失或减轻，但对于严重神经根粘连不作PLD治疗。
3.5 中医四法辅助治疗 腰椎间盘突出症属于祖国医学“腰腿痛、“痹证”范畴。此症属肾虚者居多，且常虚实夹杂。在治疗上注重补肾虚、通瘀滞、祛邪实，分为四法。(1)补肾活血，温补肾阳：肾虚兼有瘀滞者，腰胯疼痛，得温则缓者，方用三补汤加右归饮加减。(2)活血祛瘀，清热利湿：瘀血阴滞者，多由跌伤引发，常兼腰痛，湿热者见小便淋漓，尿液混浊，方用活络效灵丹加除湿宣痹汤加减。(3)驱寒逐湿，舒筋活络：下肢拘挛疼痛，遇冷则重，或筋脉不舒、拘挛不展者，方用乌头汤加芍甘瓜藤加减。(4)补益气血滋阴除湿：面色萎黄，下肢疼痛顽麻，或烧灼样痛，游走不定，方用八珍汤加桂芍知母汤加减。
我们在临床中发现经皮腰椎间盘髓核切割术具有许多优点，如无神经根损害，无硬膜外纤维化粘连，疤痕形成，椎体正常结构不破坏，从而不致引起腰椎不称，感染机会低，创伤小，康复快，门诊病人可接受治疗，手术操作严谨，杜绝并发症发生，结合中药治疗及术后认真护理，其疗效是良好的，值得在有条件的基层医院开展。
【参考文献】
1 杨建勇,陈伟,庄文权.介入放射学新技术.中山医科大学附一院编,1998,8.
作者单位： 516400 广东汕尾，汕尾市海丰县中医院骨科
(编辑：秋 实)