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【摘要】 使临床医生了解中药制剂药物不良反应，促进临床合理用药，提高药品生产企业、经营企业、医疗机构对中药不良反应监测工作的责任感，加强药品不良反应报告的收集工作。
【关键词】 中药；药物监测；不良反应
中医药学是我国特有的医学理论，有着悠久的历史，在我国几千年的文明史中占有重要的地位，并在长期的生产生活实践中不断完善，逐步创立了独特的中医药学理论体系，为保护人们的身体健康与疾病的防治发挥了巨大的作用，它也是世界医学宝库中的一个重要组成部分。
在中医药发展的几千年进程中，我们的先人不断地总结经验，早在西汉时期就出现了一部中药学专著《神农本草》，上面收载有365种中药材，并根据药性把他们分成了上、中、下三品，上品120种，为君，能补养，无毒，可多服久服；中品120种，为臣，能治病补虚，无毒或有毒，斟酌使用；下品125种，为佐使，专治主病，能除寒热邪气破积聚，多毒，不可久服。这说明了先人已对药物治疗效果和毒副作用有了较深刻的认识，在药物方剂的配伍方面，提出了相须、相使、相畏、相杀、相反等原则，总结出了十八反、十九畏歌，对提高药效和减少毒副作用及安全合理用药提供了理论依据。
中医药学认为，中药治疗作用时纠正疾病所表现出来的阴阳偏差，药物不良反应是由药物的偏性所致。因此，可以认为几乎所有的药物均可引起不良反应，只是反应的程度和发生的频率有所差异。药物久服或剂量不当，则易出现不良反应，甚至可发展成为药源性疾病。因此说，中药既有良好的疗效，同时也具有一定的毒副作用，这就要求我们医务人员在诊治时要辨证施治，合理用药，尽量减少不良反应的发生。
目前，我们在治疗过程中，由于药物种类与剂型的不断增加，加之用药不合理，造成药物不良反应发生率升高，据统计，在急诊入院的病人中，有3%～5%为药物不良反应所致（其中30%为再次发生）。我国为了加强药品管理，在新颁布的《中华人民共和国药品管理法》第八章七十一条规定，国家实行药品不良反应报告制度，国家食品药品监督管理局和卫生部共同颁布了《药品不良反应报告和监测管理办法》等相关法律并在全国各省、直辖市、自治区都设立了“药品不良反应监测中心”，负责本地区的监测工作，这也说明了国家对此项工作给予了高度重视。
我国药品不良反应监测中心对药品不良反应（Adverse Drug Reaction， ADR）定义：在正常用法用量情况下，出现与治疗目的无关的有害反应。药品不良反应（ADR）包括：（1）药物的副作用（Side effect）；（2）毒性作用（Toxic effect）；（3）过敏反应（Anaphy laxis）；（4）特异质反应（Idiosyncratic reaction）；（5）致畸作用（Teratogenesis）；（6）致癌作用（Carccion genesis）；（7）后遗效应（After effect）；（8）首剂效应（First dose reaction）；（9）撤药反应（Withdrawal reaction）等。
根据ADR发生的特点分型：A型：不良反应与剂量有关，是由于药理作用过强，一般可预测，在人群中发生率高，死亡率低。B型：不良反应一般与剂量无关，是与正常的药理作用无关的反应，很难预测，常规毒理学试验很难发现，发生率低，死亡率高。
1 正确评价中药与不良反应回顾
中草药的应用已有几千年的历史，几乎所有人都有服用中草药的经历，人们普遍认为中药毒副作用少，加之有些媒体在宣传上存在很大的偏差和错误，特别是在中成药、中药制剂和保健品宣传上的误导，如：“纯中药制剂，无毒副作用”中药“有病治病，无病健身”，中药治疗属“自然疗法，安全有效”。使人们忽视了中药使用不当引起的不良反应。为此，给人们带来了惨痛的教训。1993年，比利时学者马兜铃酸导致肾病，国外将其称为“中草药肾病”。北京中日友好医院肾病内科1998年10月收治第一例马兜铃酸肾病病人，此后，共有100多例此类患者入院，其中最多的就是服用龙胆泻肝丸导致的肾损害病人。北京协和医院、北京朝阳医院等已多次有此类病例报告。该药品不良反应的发生，使有关关木通中含马兜铃酸引起的肾脏病变，受到了世界各国医学界的关注。经研究发现，马兜铃酸具有较强的肾毒性，主要是损害肾小管功能，后期出现尿毒症。长期小剂量服用此类药物，可导致慢性马兜铃酸肾病，严重时可导致肾衰。马兜铃酸还有致突变和致癌作用，至少有18例发现胃泌尿道上皮癌。
国内也有丹参注射液所致猝死、显著窦性心动过缓，长期服用丹参片可引起低血钾症等报道。龙胆泻肝丸也含有马兜铃酸的药材-关木通，长期服用会影响肾功损害，迄今已有12例与其相关的报道。国家食品药品监督管理局已组织专家对其进行毒理方面的研究，同时还对壮骨关节丸与肝损害、清开灵注射液、双黄连注射液引起的过敏反应等也着手进行专项研究，以确保用药安全。
2 加强对中药不良反应的监测
2.1 对中药的再评价 对那些易出现不良反应的中药制剂应进行重新评价，深入研究其毒性作用机制，合理使用，减少不良反应的发生。经研究发现，有一些药材中的毒性成分可使人体内某些酶系统失活，造成组织内细胞机能和代谢发生障碍而引起中毒反应，如氰苷类果仁可抑制细胞色素氧化酶活性，造成细胞窒息。某些生物碱通过使神经递质的释放、灭活或使受体功能发生障碍引起中毒，如毒蕈碱、毒扁豆碱等抑制体内胆碱酯酶，使神经突触和运动终板部位的乙酰胆碱蓄积，使神经由过度兴奋而转为衰竭等。特别是含重金属元素的矿物类药材较易引起不良反应。
2.2 提高中药质量和研究水平 中药材在采集、炮制过程中都有严格的要求，如果处理不当就会影响中药材的质量。
中药制剂的选择应根据临床的需要、药物的性质、用药对象及用药剂量为依据，经预试验后确定。药物随剂型的改变，其毒性、理化性质和药效也随之改变。中药不良反应尤其是过敏反应增多的一个主要原因就是中药剂型增多，特别是注射剂。许多药物在传统用法中无过敏反应，改为注射剂后出现过敏反应。这可能是在传统方剂上各味中药的药效与毒性在相互作用下，使其药效增强而毒性降低。因此，在临床上使用方剂较使用注射剂出现的不良反应少。所以，对中药有效成分、药性、毒理作用等不甚明了的情况下，轻易改变剂型，特别是在缺乏科学依据和有效的内在质控的情况下制成的注射剂，应用后易发生不良反应。
中成药的各种剂型及不同的给药途径均可引发过敏反应，通常以注射剂多见，而且出现症状快且严重。注射剂的应用促进了中医药的发展，提高了药效，但也带来了较多的不良反应，其程度较传统剂型严重。因此，在中药制剂特别是注射剂的研制过程中，首先要注重研究它的有效成分、药性和毒理作用，可以改变制剂工艺或提取方法，努力降低重要的毒性，保证药效，减少不良反应发生率。
2.3 合理用药 首先在诊治时要辨证施治，严格按照配伍要求合理用药，在方剂中要注重疗效，合理组方，组方越大（药味越多），则发生不良反应的几率也越大。使用毒性较大的药时，在剂量上要慎重。在确定疗效的情况下，组方小和用药的剂量适当，可减少不良反应的发生。
在中西药合用时应审慎，使用不当更易引起不良反应且易引发药源性疾病。如在使用治疗剂量的消渴丸致低血糖昏迷的报道，就是因为其配方中除中药成分外，还含有优降糖（格列苯脲），在糖尿病患者肾功不全时，易引起蓄积中毒而发生低血糖昏迷。
在治疗时，药物剂量的使用应因人而异，如老年人、婴幼儿、孕妇等，应根据药物代谢特点用药，对过敏体质人群应更加慎重，以防出现严重后果。
2.4 重要不良反应预防与监测 在预防工作上，首先应加大《药品管理法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》及相关法律法规的宣传力度，消除中药是“纯天然药物，无毒副作用”的世俗观念，提高人们的药品不良反应基本知识的了解，指导病人识别不良反应的早期征兆和症状。
在药品生产企业、经营企业、医疗预防保健机构应有专职人员负责，并加强专业知识培训和法律法规教育，做好各单位的药品不良反应监测工作，增强药品不良反应监测工作的责任感，促进临床合理用药，提高药品不良反应报告率。对企业的专职人员来说，应抓好药品的质量检验与不良反应的收集工作，出现药品不良反应应及时上报，使国家中心及时掌握药品不良反应信息，有效的控制相关药品的使用，以保证人民群众用药安全有效。
随着国家药品不良反应报告制度的实施，相信这方面的工作也会逐步发展和完善，建立起完整的国家监测体系，为与WTO接轨创造一个良好的内部环境。
作者单位： 010020 内蒙古呼和浩特，内蒙古自治区药品检验所
(编辑：海 涛)